何奔教授冠心病合并房颤,如何联合抗板 - 贫血性心脏病

TUhjnbcbe - 2021/8/13 20:01:00

内容前瞻冠心病合并房颤人群巨大，30%重叠；冠心病PCI后的双联抗血小板治疗无法满足房颤抗凝需求；房颤抗凝治疗无法满足支架后血栓防治；联合抗板+抗凝，出血风险高（15%～18%）；尽快找到联合抗板+抗凝可接受的低出血率，是临床的迫切需求。冠心病合并房颤患者基数庞大，特别是伴随PCI患者的增加，在这类人群如何优化联合抗板+抗凝方案，在保证治疗效果的同时，减少出血风险，是令临床医生头痛的问题。针对这一困境，在第十五届东方心脏病学会议上，来自上海医院的何奔教授，就《冠心病合并房颤：抗栓治疗矛盾与困惑》一题做了精彩分享。一、概述据报道，我国目前有超过万房颤患者，其中约40%合并冠心病，合并PCI者占比达5～15%，这一比例高于世界平均水平。与不合并冠心病的房颤患者相比，合并冠心病者全因死亡风险显著增加，卒中风险亦显著增加。双联抗血小板治疗（DAPT）是冠心病PCI患者的首选方案，其有效性毋庸置疑，安全性亦令人满意，2年出血风险为2.5%，即使是高出血风险者，2年出血风险也只有5%。

另一方面，抗凝治疗是房颤患者的标准方案。这一点基于早年研究，meta分析结果表明，与抗血小板治疗相比，华法林降低40%的相对风险。

因此，当冠心病PCI患者合并房颤时，单独抗凝或双联抗血小板治疗都不是理想的选择，抗板+抗凝方案应运而生。

然而，显著增加的出血风险使这一治疗方案面临着诸多矛盾与挑战。如何保证治疗安全性的同时，有效减少出血风险，是近年来研究者们反复思考与追求的目标。

二、研究回顾

1.华法林

早年meta分析显示，在房颤患者，华法林+DAPT显著增加非致命性和致命性出血的风险。与单用华法林相比，双联（华法林+氯吡格雷）和三联（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）的出血风险增加了3倍以上。

年发表于Lancet的WOEST研究显示，双联（华法林+氯吡格雷）组19.4%发生了出血事件，2.2%发生了多次出血；三联（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）组44.4%发生了出血事件，12.0%发生了多次出血。

2.新型口服抗凝药（NOAC）

近期meta分析表明，双联抗血小板+NOAC同样增加出血风险。例如，阿司匹林+NOAC临床主要出血事件显著增加达79%。进一步，DAPT+NOAC临床主要出血事件显著增加达%。

①达比加群：年发表于NEJM的RE-DUALPCI研究显示，尽管达比加群mg或mg+P2Y12抑制剂出血风险低于华法林+DAPT，但平均14个月随访期出血风险达15%～20%，令人担忧。

②利伐沙班：年发表于NEJM的PIONEERAF-PCI研究显示，利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd的1年出血风险仍高达16%～18%。

③阿哌沙班：年发表于NEJM的AUGUSTUS研究表明，阿哌沙班+P2Y12抑制剂的半年出血风险达7.3%。

④依度沙班：年发表于Lancet的ENTRUST-AFPCI研究表明，依度沙班+氯吡格雷的1年出血风险为17%，与华法林+氯吡格雷的1年出血风险20%接近。

三、指南共识

1.年ESC指南

推荐第1～6个月三联（抗凝+DAPT）（IIa，B），此后双联（抗凝+阿司匹林或氯吡格雷）（IIa，C）至ACS术后1年，最终改为长期口服抗凝治疗（I，B）。

2.年北美专家共识

推荐围手术期三联（抗凝+DAPT），此后根据出血风险，选择是否延长三联时间，序贯双联（抗凝+阿司匹林或氯吡格雷）至PCI术后1年，最终改为长期口服抗凝治疗。

3.年欧洲联合共识

对患者进行出血及缺血风险评估，对高出血风险者，选择三联（抗凝+DAPT）或双联（抗凝+阿司匹林或氯吡格雷）至PCI术后1年，最终改为长期口服抗凝治疗。

4.年中国房颤指南

推荐抗凝治疗贯穿房颤合并冠心病的治疗始终，根据出血及缺血风险，选择不同方案（三联或双联）。

回顾近年来各国指南及共识，抗凝+阿司匹林或氯吡格雷持续1年俨然已成为标准方案。然而其出血风险却不容忽视（高达15%～18%）。

在现有措施中，左心耳封堵术可能是不错的选择。期待未来能有更优方案应用于冠心病PCI+房颤患者，在改善缺血事件的同时，显著减少出血事件，改善患者预后。

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