作者：医院检验科杨佳锦
肾性贫血是慢性肾功能不全的常见并发症，良好的管理对患者的生活质量和远期生存率有重要的影响。其发病机制包括促红细胞生成素减少，铁等造血原料缺乏，体内*素蓄积导致红细胞寿命缩短等。慢性肾功能不全患者应定期监测血红蛋白水平，及时发现和纠正贫血。常见的肾性贫血为正细胞性贫血，当出现小细胞或大细胞贫血时，应注意有无合并缺铁贫或巨幼贫等。一般治疗手段包括补充促红细胞生成素和铁等其它造血原料，严重时需要输血。
肾性贫血的常规监测手段就是血常规和铁代谢相关指标，但往往忽视了网织红细胞的检查。其实该检查有着其独有的特点和优势：
1、方便快速
目前血细胞分析仪基本上都能同时检测血常规和网织红细胞。无特殊情况下，半小时内就能跟血常规一起拿到报告，减少患者等待时间。
2、网织红细胞检查项目更加丰富
随着血细胞分析技术的发展，其报告参数大大增加，除了常规计数以外，还有不同荧光强度的网织红细胞比例和网织红血红蛋白含量（RET-He）。前者是反映骨髓造血功能的敏感指标，后者可反映体内功能性铁含量和铁储备，可作为肾型贫血的评价指标。
年《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》中就把RET-He作为血透患者铁状态的评价指标，目标值29pg/cell。在缺铁时RET-He显著减低，给予铁剂治疗后很快恢复。对于网织红参数的应用，我们可以这么理解。决定红细胞生成是否正常除了要求造血原料如铁、叶酸等物质充足以外，造血细胞是否正常也是重要的影响因素。而网织红细胞则是这一切因素共同作用下的最终产品，是对整个红系造血过程有无问题的综合体现。
3、网织红细胞检测相比其他指标更稳定更灵敏
如：血清铁有日间变异且受饮食影响；铁蛋白及转铁蛋白受炎症、肝病、肿瘤的影响；可溶性转铁蛋白受体的检测不方便且昂贵；总铁结合力及转铁蛋白饱和度均随血清铁波动；HGB、MCV、RBC则对贫血的发现和疗效监测都比较滞后。
下面我们就通过一个案例，看看网织红细胞检测在肾性贫血监测中的独特魅力。
某日在审核报告时，一肾内科门诊患者的结果引起了我的注意，结果如下：
图1.患者血常规原始结果
血常规仅提示一个重度贫血，白细胞散点图无异常，按道理贫血作为肾内科常见的一种表现，这样的结果大可放心审核过去。但是我觉得这样的贫血程度跟红细胞平均指数是不太相符的。
该患者为正细胞贫血，符合肾性贫血的特点。但在没有合并其它贫血病因时，一般不会达到这种贫血程度。同时查看历史对照，发现患者上次就诊时就有中度贫血，这肯定是要接受贫血相关治疗的。而患者红细胞指数都正常，说明贫血治疗这方面应该比较注意，至少没有造血原料缺乏。那为何在这样的情况下，血红蛋白还往下掉了呢？
答案就在网织红细胞检查结果中，首先RET-He是正常的，说明没有铁的缺乏，跟红细胞平均指数的表现相符。但是网织红计数和比例都非常的低，并且关键的是没有高荧光网织红，说明红系造血停滞，没有新生的幼红细胞。因此我怀疑为纯红再障，并在报告单上进行了提示。后来发现患者做了骨髓检查，结果也倾向于我的推测。
纯红再生障碍性贫血，任何年龄及性别均可发生，可分为先天性（Diamond-Blackfan贫血）和继发性性两类。继发原因如下表所示：
纯红再障的特点包括外周血呈正常色素正常细胞性贫血，白细胞和血小板计数正常，网织红细胞显著减少或缺如，骨髓增生度正常，幼红细胞明显减少而其他细胞系正常。据此可以作出诊断，但应注意病因的查找。
对于本例患者可能有以下原因：合并胸腺瘤，产生了抗EPO抗体，病*感染尤其是人微小病*B19或者服用了某种药物。仔细的病史询问，体格检查和针对性实验室项目有助鉴别。
编辑：小白审校：柒柒
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