作者：医院医院何青
何青教授
对于已经发生了冠心病的患者，二级预防是非常重要的环节。冠心病二级预防的目的是早诊断、早治疗，通过严格控制危险因素，正规的药物治疗，改善冠心病患者缺血发作，防止病变的进一步发展，保护心功能，预防心力衰竭的发生，最终达到改善生活质量、降低冠心病死亡率和致残率的目的。
本文对冠心病二级预防要点进行了梳理和总结，希望能更好地帮助医生管理冠心病患者。
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视频制作：小循
冠心病的危险因素及分型
冠心病的危险因素包括高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、超重、肥胖与代谢综合征、年龄与性别、不良生活习惯以及遗传因素等。
冠心病按临床表现特点可分为：慢性稳定性冠心病和急性冠脉综合征。其中，慢性稳定性心绞痛是冠心病中最常见的临床类型，往往是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌缺血缺氧，导致临床心绞痛症状。还有部分为无症状的缺血性心脏病患者。
生活方式干预和危险因素控制
01控制血压
血压＞/90mmHg的患者需接受降压治疗，同时减少钠盐和奶制品的摄入；药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）β受体阻滞剂，并依据血压情况加用钙拮抗剂（CCB）、利尿剂等。
02
调节血脂
饮食指导以减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入为主。建议给予适当剂量的他汀类药物治疗，积极达标。对于无法耐受他汀类药物治疗的患者，应给予其他调脂药物。
03
控制血糖
对于病程短、预期寿命长的患者，应控制糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；对另外一些患者，可根据年龄、低血糖发生情况、有无微血管病变或其他类型合并症，将HbA1c控制在7%~9%。
04
体力活动
稳定性心绞痛患者应进行每周至少5天、每天至少30~60分钟的有氧运动，同时参加其他可改善心肺功能的活动。若有可能，应积极开展心肺运动评估并进行康复训练。
05
控制体重
对就诊的冠心病患者，应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体重，通过体力活动和生活方式的干预，使患者体重和腰围控制在一定范围内。起始的目标是使体重下降5%~10%。
06
戒烟和控制酒精摄入
07
心理和环境因素
评估冠心病患者是否存在抑郁状态，调节心理因素，避免接触污染环境。
药物治疗
01改善预后的药物
①抗血小板治疗。
若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75~mg/d）治疗。存在禁忌证或因不能耐受而不能服用阿司匹林者，可选用氯吡格雷。接受经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的患者，应联合应用两种抗血小板治疗至少12个月，阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛均为Ⅰ类推荐。
②ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。
③β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的作用。若无禁忌证，建议冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。心梗患者如在急性期不适合使用，则出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，并根据患者耐受情况确定个体化剂量以改善预后。
④他汀类药物。
他汀类药物能有效降低总胆固醇（TC）及LDL-C水平，具有延缓斑块进展、使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl）是合理的。
02
抗心肌缺血的药物
①硝酸酯类。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。
②β受体阻滞剂。
无禁忌证者均应使用。
③CCB。
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫 和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。
④其他治疗药物。
曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。
03
血运重建治疗
对稳定性冠心病患者实行冠脉血运重建治疗，不仅应改善患者临床症状，更应