近日，BMJ发表了一篇临床指南——《Thyroidhormonestreatmentforsubclinicalhypothyroidism:aclinicalpracticeguideline》，针对甲状腺激素治疗亚临床甲减做出了推荐，一起来看看具体内容。
要点
1、亚临床甲减患者不应常规使用甲状腺激素（强推荐）。
2、就亚临床甲减患者的生活质量、以及包括抑郁和疲劳在内的甲状腺相关症状而言，使用甲状腺激素不会带来重大改善。
3、长期服药且定期进行检查，负担沉重。
4、本指南推荐是基于一项系统评价和Meta分析，其中包括一项最新的随机对照试验。
5、该指南如果得到应用，可能会极大改变处方趋势(目前甲状腺激素的处方越来越多，很可能是由于亚临床甲减)。
推荐要点概览
前言
亚临床甲状腺功能减退症（SCH），即促甲状腺激素（TSH）水平升高，但游离T4（甲状腺素）水平正常。有些人可能会出现异常症状。有数据表明亚临床甲减患者与临床甲减和不良结局存在相关性，如冠心病风险增加。因此，我们需要讨论甲状腺激素治疗是否有助于改善症状、预防甲减或避免长期心脏问题。
本指南由一篇系统评价引发，总结了有关该问题的所有研究，包括一项专门针对患有TSH老年人的大型新试验。综述的结果可能会改变临床实践。下图展示了甲状腺激素治疗SCH的相对和绝对益处以及危害的GRADE分级情况。
甲状腺激素治疗的益处和危害
目前的临床指南
1、SCH的筛查时机
美国指南曾建议对35岁及以上无症状成人每五年进行一次筛查，以确定有无甲状腺功能障碍，但不确定这种筛查是否有临床益处。
临床实践中，甲状腺功能检查可作为常规筛查的一部分，或因为身体或精神体征和症状怀疑有甲减，出于诊断的目的进行检查。在英国，大约25％的成人每年都进行甲状腺功能检查。最近一项研究显示，近些年来，甲状腺功能检查有所增加。
患者和临床医生（全科医生，普通内科医生和内分泌科医生）都可能接触到符合SCH的异常甲状腺功能检查结果，各方需要共同决定是否采取以及如何采取干预措施。
2、SCH治疗时机：
指南通常推荐TSH水平高于10mIU/L的成人患者使用甲状腺激素。对于TSH水平较低的患者，大多数指南仅推荐以下患者接受治疗：较年轻的患者，有症状，或有其他治疗指征（如心血管疾病或甲状腺过氧化物酶抗体阳性）。表1总结了当前的各种指南推荐。
表1当前指南推荐总结
在许多国家，左甲状腺素的使用量在增加。SCH患者使用甲状腺激素治疗增多，特别是左甲状腺素，可能是主要原因。研究表明，从年到年，接受治疗的SCH的率翻倍，TSH10mIU/L的患者，年左甲状腺素的处方量是年的1.3倍。
挪威人口调查显示，尽管SCH本身的患病率稳定，但接受治疗的SCH的率增加。还有一项研究显示，在一次TSH检查后，三分之一的成年人接受了治疗，这些人中并非所有人都确实患有SCH，因为TSH水平存在波动并且可能在没有治疗的情况下恢复正常。
一些有症状的患者可能会进行左甲状腺素实验性治疗以评估症状的改善，但这种方法，很难将真实效应与安慰剂效应分开。一旦开始使用左甲状腺素，大多数成年患者需要服药好多年。
循证证据
上文中提到的系统评价，比较了甲状腺激素和安慰剂对SCH患者的疗效。图2概述了纳入的RCT和参与者的特征。
图2纳入的RCT和参与者的特点
该系统评价纳入了21项研究，其中最大的是TRUST试验，本研究调查了多名65-93岁老年人中，甲状腺激素对SCH的影响。
许多参与者都有常见合并症：14％患有缺血性心脏病，12％患有心房颤动，51％患有高血压，16％患有糖尿病，12％患有骨质疏松症，这个数据可代表一般老年人群的合并症情况。
由于其样本量较大，TRUST试验的结果主导了系统评价的结果。鉴于此原因，以及为了评估对年轻患者的疗效，指南组还查看了排除掉TRUST试验后的系统评价的结果。
本指南的证据适用于系统评价中纳入的一系列SCH成年患者。一些人因出现症状就诊，还有一些在常规筛查中被诊断。七项研究（例）中报告的症状为轻度至中度。没有研究只纳入重度症状的患者。对于年轻人（30岁）和TSH水平异常高（20mIU/L且T4水平正常）的患者，证据是间接的，但这只涉及少数患者。
指南解读
1、适用于哪些患者
该指南适用于大多数成年患者，至少连续两次甲状腺功能检查后确认为SCH，伴或不伴轻至中度症状，且正在考虑使用甲状腺激素治疗的患者。
2、绝对获益和危害
指南不推荐SCH患者常规使用甲状腺激素，因为该疗法没有提供重大益处。此外，也不排除可能的危害。
≥65岁的老年患者：
可以高度确定，治疗对于该类患者的一般生活质量（QoL）、甲状腺相关症状、抑郁、疲劳、认知功能、肌肉力量和BMI很小或几乎没有影响。各试验的结果是一致的，进一步增强了治疗缺乏益处的证据。
＜65岁的患者：
较年轻人群中没有显示出重大获益。然而，专家组对此估计的确定性略低，为中到高度的确定性。
专家组重新分析了排除了TRUST试验的数据（该试验样本量最大，仅在老年人中进行）。专家组检查了每个研究中参与者的年龄分布。年轻人的结果和之前一致：极大可能缺乏获益，有害风险可能很低或没有。
对于某些结局，不确定性增加：例如，对于疲劳，由于证据的间接性（证据仅来自老年人），确定性被降至中等。对认知功能无益的证据，确定性很低，但专家组认为该结局与年轻、健康者的关系不大。
专家组还担心长期治疗带来的负担，而且关于甲状腺激素长期治疗可能的危害的证据有限（如心血管不良反应）。此外，可能会延迟患者其他疾病的诊断（如情绪障碍）。
图3概述了甲状腺激素治疗的关键实际问题。选择治疗对患者来说更加麻烦，因为治疗需要每天并且长期服药，随访和血液检查。治疗和不治疗都可能导致焦虑。
图3甲状腺激素治疗的关键实际问题
不确定性
未来的研究可以探讨是否存在亚组患者确实可以从治疗中获益。在目前的证据体系中没有观察到潜在亚组获益或获益趋势的证据。未来的研究可以考虑目前直接证据很少的患者，因为存在更多的不确定性，例如：年轻人（30岁以下）、症状更严重的人群。
参考文献：BMJ.May14;:l.
更多阅读
1.亚临床甲减：到底要不要补充甲状腺激素？
2.老年人亚临床甲减，观察还是治疗？
3.搞懂亚临床甲减，不要错过这篇NEJM好文！（全文翻译）
点击左下角“阅读原文”，看看医咖会既往推送了哪些统计教程。或者使用电脑打开网址：