原创陈泉峰医学界内分泌频道
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小众群体不应被忽视！
目前临床上甲亢治疗的主要措施是包括抗甲状腺药（ATD）治疗、放射性同位素碘治疗及手术治疗，但这些治疗措施并不适合所有的甲亢患者，一些特殊甲亢患者如妊娠期甲亢、老年甲亢、新生儿及儿童甲亢等，其生理病理的特殊性决定了在使用这些治疗措施时需要个体化。下面，笔者就参考文献聊聊关于特殊人群甲亢治疗那些事。
01
妊娠期甲亢的治疗
妊娠期甲亢包括妊娠前的甲亢及妊娠后新发甲亢，多由甲状腺自身免疫紊乱所致（主要指Graves病）。另外女性妊娠期甲状腺还有一特殊的生理变化即妊娠期甲亢综合征，属于一过性甲亢，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，一般不做特殊处理。
妊娠期甲亢若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常、胎儿或新生儿甲亢等等，需要积极治疗。
▌妊娠期甲亢治疗优选ATD
妊娠期甲亢治疗优选ATD
ATD主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，但相比MMI，PTU的半衰期短、胎盘通过率低，对胎儿影响小（但不代表没有任何影响），是治疗妊娠期甲亢的优选药物。
正因为甲亢会导致诸多不良妊娠结局，因此，作为甲亢患者，最好是在甲亢病情控制之后再考虑怀孕，在病情没得到有效控制之前，暂时不宜怀孕。但是，甲亢并非是妊娠的绝对禁忌，如果患者经过正规治疗后甲功恢复正常，病情允许停药或是处于小剂量抗ATD维持阶段，是可以怀孕的。一般来说，如果患者此前服用的抗甲状腺药物是MMI，应在计划怀孕前三个月把MMI换成PTU，MMI与PTU的互换比例大致为1:10～15，待甲功稳定正常后再怀孕。孕早期（即怀孕头三个月）结束以后，可以把PTU换为MMI，如果肝功能正常也可以不变，继续用PTU。
妊娠期间新发现的甲亢，只要患者没有严重的甲亢并发症（如甲状腺危象）和/或妊娠并发症（如先兆子痫），可以选择继续妊娠，然后根据孕妇的具体病情，分别采取暂不用药或是给对胎儿影响较小ATD如PTU。
妊娠期甲亢用药共识
（1）建议：每4周检查一次肝功能，视病情每2～6周复查FT4、促甲状腺激素（TSH）。值得注意的是，由于妊娠期激素的影响，用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。
（2）复查TRAb，如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。甲状腺激素对胚胎和胎儿的形式、生长发育十分重要。妊娠期甲状腺功能亢进可引发多种危害，导致胚胎停育、畸形和各种生长发育异常，也到导致妊娠期母体并发症发生危险性增加。
（3）普奈洛尔与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故妊娠期甲亢应慎重使用。
妊娠期甲亢不推荐进行手术治疗，只有在下述情况下才考虑手术治疗：
①抗甲状腺药物治疗效果欠佳；
②患者对于抗甲状腺药物过敏（如出现严重白细胞减少、肝功损害、过敏反应等）；
③患者心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用，服药依从性差；
④患者病情严重、甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制住甲亢。由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产、早产，故甲亢手术治疗一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）进行，这个时间段对于孕妇和胎儿，是相对较为安全的。
妊娠期甲亢严禁用放射性碘治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲减及甲状腺肿大，影响智力发育。如果患者此前曾进行过同位素碘治疗，也至少需要半年以上才能考虑妊娠。
总之，妊娠期甲亢应尽早恢复正常的甲状腺功能，同时应选择致畸性小，安全的药物，使用最小有效治疗剂量。只有这样，才能将甲亢对妊娠的危害降至最低。
02
老年人的甲亢治疗
老年人甲亢临床表现多不典型，症状轻重常与甲亢严重程度不成比例，可呈现为淡漠型甲亢，常缺乏心动过速、神经精神兴奋性增强和甲状腺肿大等表现，反而可出现纳差、厌食、衰竭、淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、痴呆甚至昏迷等表现。但是，甲亢对于老年人的损害反而较青壮年严重，容易继发或伴随其他心脏和代谢疾病。故对于老年人甲亢应采取更为积极的治疗方法。
老年人甲亢治疗的常用方法
（1）放射性同位素碘治疗具有简便安全、疗效确切等优点，所以是治疗老年人Graves甲亢的最常用方法。
（2）抗甲状腺药物治疗是次选方法；鉴于老年人身体组织器官和生理功能均出现不同程度的退行性改变，肝微粒体酶活性减低，可能会影响药物的代谢过程，老年甲亢使用ATD治疗更易出现白细胞降低和肝损害等药物不良反应，应优选肝脏毒性较小的MMI，更需要定期检测血常规和肝功能，根据病情予以升高白细胞及护肝药物。
注：老年人甲亢碳酸锂的应用应当慎重；老年人甲亢性心脏病伴严重心衰、重度房室传导阻滞患者，β受体阻滞剂的应用当属禁忌。
（3）手术一般仅在甲状腺显著肿大或有压迫症状、结节性甲状腺肿伴甲亢、有同位素碘治疗禁忌或疑有恶性病变时才考虑施行。
03
新生儿和儿童甲亢
新生儿甲亢的主要原因是胎儿通过胎盘从患Graves病的母亲获得甲状腺刺激免疫球蛋白（TSIs）而发病，少数见于桥本氏甲状腺炎，甲状腺术后或放射性碘治疗后的母亲中，多为一过性；持续亢进者常为显性遗传，可发生在McCune-Albright综合征的产妇中。患儿症状和体征可在出生时即显，也可延后数天。多数有甲状腺肿，易怒、神经过敏和不安，心动过速，心律失常，食欲不振、体重减轻、腹泻、出汗、潮红等。眼征包括眶周水肿、眼睑退缩以及突眼。
新生儿甲状腺毒症的治疗主要采用抗甲状腺药物，丙硫氧嘧啶（PTU），5-10mg/kg/d分三次服用，或甲巯咪唑（MMI），0.5~1.5mg/kg/d治疗，可结合使用碘溶液。也可使用β受体阻滞剂普萘洛尔0.27~0.75mg/kg/8h，但可能会导致严重低血糖、心动过缓、低血压，需要密切监测。严重甲亢的婴儿可予以泼尼松龙（2mg/kg/d）。镇静剂对烦躁和不安有益。
治疗中应每周复查直到稳定，甲功正常后减低药物剂量，一般需要4-8周。继发于活化TSH受体突变的甲状腺毒症是永久性的，常需手术治疗。
儿童甲亢最常见的原因是Graves病，患病率约1/。患儿常常食欲亢进、消瘦、多汗、怕热、低热、乏力。由于甲状腺激素有促进生长的作用，患儿身高多稍高于同龄儿童。
儿童心脏代偿能力较强，尽管检查时发现心率快，每分钟次以上，但患儿多无心悸、气短等心血管症状，心房纤颤和心力衰竭在儿童甲亢极少见。儿童甲亢体检时甲状腺肿大比较明显，多数为弥漫性肿大、质地柔软，甲状腺结节少见。另外可见性发育缓慢。
治疗目标是使甲状腺机能恢复正常及避免复发。
新生儿和儿童甲亢的治疗
治疗选项包括：ATD，同位素碘和手术。
（1）ATD为一线治疗，治疗前应查基础状态血常规和肝功能，优选MMI，剂量在0.1~1.0mg.kg-1.d-1，依年龄与病情不同。使用ATD，甲状腺毒症缓解需4-8周。逐渐调整ATD至维持量（MMI每日5-10mg），疗程1~2年以上。大约有50%~66%的儿童甲亢服用药物治疗能使病情缓解，需采用长疗程。治疗反应好，需要抗甲状腺药物量小、且甲状腺体积显著缩小者预后好，复发少。病程越长，疗效越差，停药后复发几率也越大。
（2）碘是治疗儿童Graves病的有效方法（不宜用于5岁以下儿童），对药物过敏或出现不良反应者，药物治疗后甲亢复发或不能控制甲亢病情的患者，应行碘治疗；如患儿不适合ATD或预计ATD获得长期缓解的机会较低，可在开始即以碘治疗。
（3）手术适合小于5岁而药物治疗后甲亢复发或不能控制甲亢病情必须接受治疗的患者、甲状腺大或对碘治疗不敏感的甲亢患儿，但并发症高于成人。
参考资料：
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本文作者丨医院内分泌科主任医师陈泉峰
责任编辑丨曹前
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