心绞痛是一种常见症状，全球约1.12亿人深受其影响。有许多患者由于心绞痛接受了有创的经皮冠状动脉造影检查。约一半以上的患者造影并没有发现阻塞性的冠状动脉病变。如果心外膜冠状动脉无严重狭窄但有心肌缺血证据的情况被定义为不伴冠状动脉阻塞的心肌缺血（IschaemiawithNon-ObstructiveCoronaryArteries，INOCA）。EAPCI（欧洲经皮心血管介入治疗协会）/ESC（欧洲心脏病学会）于7月份发布了INOCA诊治专家共识，笔者挑选其中的部分内容与大家一起学习。
作者：杨帆龚艳君
来源：北一心语
概述
在因心绞痛行冠状动脉造影的患者中，女性发现INOCA的几率比男性更高（50-70%vs30-50%）。INOCA可由冠状动脉微血管功能障碍（Coronarymicrovasculardysfunction，CMD）和心外膜血管痉挛等机制引起，可单独出现或同时合并冠状动脉病变。
INOCA并非一种完全良性的疾病，与无症状个体相比，INOCA同阻塞性冠状动脉疾病一样增加患者的心血管不良事件发生率。在临床实践中，只有少部分INOCA患者被正确诊断，许多INOCA患者并没有得到正确的诊断和有效的个体化的治疗。最终这些患者长时间受到心绞痛反复发生的折磨，严重影响生活质量，并且因此反复住院，反复接受不必要的冠状动脉造影检查，无论是短期还是长期的心血管预后都不佳。
因此，EAPCI/ESC制定了相应的专家共识，以指导临床工作。共识的整体框架如图1所示：
图1INOCA诊治的整体框架
诊断
对于可疑缺血症状的患者均应进行详细的病史（包括危险因素）采集和体格检查，如果有明确的心肌缺血病史、心电图正常或不能提供诊断信息的情况，则可将患者转诊至心血管专科医师处行进一步的无创评估。这些无创评估方法包括经胸多普勒超声心动（TTDE）、超声心肌声学造影（MCE）、正电子发射断层成像（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和核磁共振成像（MRI），这些影像学方法结合腺苷、多巴酚丁胺等药物或运动负荷均可用于评估是否存在心肌缺血。冠脉CTA可用于评估是否存在冠脉病变。
在无创评估不能确诊的情况下可进一步行有创检查评估。涉及的有创评估检查除了常规造影检查以外还包括FFR、CFR、IMR以及乙酰胆碱实验，见图2.
图2INOCA的有创评估流程
年ESCCCS指南推荐（IIa类）对存在持续性症状但冠状动脉造影正常或仅有轻度狭窄的非血流受限性疾病的患者进行基于导丝的冠脉血流储备（CFR）测量或者微循环阻力指数（IMR）测量。
对于考虑血管痉挛性心绞痛的患者，冠状动脉内乙酰胆碱(ACh)实验获得了IIb类推荐用以评估冠状动脉微血管痉挛，在对阐明冠脉微循环障碍的内皮依赖性及其病生理机制方面更是获得了IIa类推荐。
这些有创的诊断测试提供了更为丰富的冠状动脉血管功能障碍的信息。简单来说就是依靠FFR0.8来判断心外膜下冠脉不存在有临床意义的狭窄病变，而如果CFR2.0同时IMR≥25则代表存在冠脉微循环障碍，最后通过乙酰胆碱刺激实验是否能够诱发冠脉血管明显收缩来判断是否存在血管痉挛因素。
这样便大致可以将这部分患者分为四类：（1）非心源性胸痛；（2）血管痉挛性心绞痛；（3）微循环性心绞痛；（4）微循环性合并血管痉挛性心绞痛。其中（2）（3）（4）均属于INOCA的范畴。可以根据检查的结果采取分层的方法来管理INOCA，以解决这些患者的个体化治疗以及短期和长期预后的问题。
治疗
INOCA的治疗包括根据冠心病预防指南对生活方式进行调整、对危险因素进行管理，并使用药物治疗来缓解缺血及相关症状。表1列举了相应的药物治疗。除表1所列外，还有其他一些药物治疗也可能对INOCA有效，例如使用低剂量的三环类抗抑郁药，如亚胺吡嗪和黄嘌呤衍生物，可能有助于降低症状的强度。对各种药物治疗效果均不明显的患者，也可以考虑体外反搏治疗。
表1INOCA的药物治疗
心语点评
在临床实践过程中，我们常常会碰到反复有心绞痛症状但冠状动脉造影未见明显狭窄的患者。大部分临床医师对于INOCA都缺少警觉性，目前我国对于INOCA准确的患病率情况以及背后复杂的病理生理机制仍然知之甚少。这些方面都是今后INOCA相关研究的重要方向，还需要更多的临床/基础研究来逐步揭开它神秘的面纱。
虽然压力导丝进行CFR、IMR检测微循环功能及乙酰胆碱试验检测冠脉痉挛都是可及的，但由于多种原因，这两类检查在临床实践中使用率均很低，因此很难做到对患者的个体化精准治疗。
在将来的临床实践中，我们要针对高度怀疑INOCA的患者多开展CFR、IMR测量及乙酰胆碱试验，使更多的患者得到准确的诊断和精准的治疗，从而改善这些患者的症状，减少住院，减少不必要的反复冠状动脉造影，减少心血管事件的发生。
另外我们要积极开展一些无创的微循环检测方法，如无压力导丝的基于造影的IMR，超声多普勒CFR等。