无论你看到多少只白色天鹅，你都不能确证天鹅一定是白色的。
——KarlPopper
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Takotsubo综合征（TTS）是一种临床表现与急性心梗相似的病症。在所有表现为明显急性冠脉综合征症状的病例中，Takotsubo综合征约占2%。Takotsubo综合征常与身体/情绪压力相关，以左心室短暂性局部收缩功能障碍为特征并在数天/周内恢复。根据定义，Takotsubo综合征与心外膜阻塞性冠状动脉疾病（CAD）无关。然而，二者真的毫不相干吗？一些研究正在提出挑战。
Takotsubo综合征与冠状动脉疾病常并存
过往的医学文献中已经有一些与冠脉疾病相关的Takotsubo综合征病例或小型注册研究，而在临床上也发现许多典型Takotsubo综合征病例表现为阻塞性/非阻塞性冠状动脉粥样硬化，但无法证明其与心肌功能障碍相关。最近在EHJ发表的一项大型国际、多中心观察性注册研究发现，在名Takotsubo综合征患者中，并发冠脉疾病的几率高得惊人——64.2%的入组患者通过血管造影证实伴有冠脉疾病，其中41%为非阻塞性冠脉疾病、23%为阻塞性冠脉疾病（肉眼观察到的冠脉腔直径阻塞≥50%）。3例患者TTS伴有急性冠状动脉闭塞。
图1Takotsubo综合征患者冠状动脉疾病的患病率（A）、住院并发症（B）、短期死亡率（C）
只有约1/3的患者冠脉正常。这让我们重新考虑心外膜冠脉疾病在Takotsubo综合征病理生理学中的影响。或许，我们应该重新考虑心外膜冠脉疾病在Takotsubo综合征病理生理机制中的作用。值得注意的是，阻塞性CAD的存在与不良预后相关，Takotsubo综合征合并阻塞性CAD患者的死亡率与急性冠脉综合征患者的死亡率相似。
冠状动脉疾病和Takotsubo综合征之间的复杂关系
乍一看，这些结果只是加强了Takotsubo综合征中“缺血基础”的理论，实际上它们揭示了不同的临床情况。Takotsubo综合征和冠脉疾病之间的关系很复杂，它们之间的相互作用可能有两条不同的途径：
（1）Takotsubo综合征伴冠脉疾病，这种情况下预先存在的冠脉粥样硬化可能只是一个独立因素或作为恶化因素；
（2）在由冠脉阻塞导致急性冠脉综合征的情况下并发Takotsubo综合征。
这两种疾病可能是同时发生的，更有可能是其中一种诱发了另一种疾病的发生。
主题图：冠状动脉疾病和Takotsubo综合征之间复杂的相互作用
在第一种作用途径（主要途径）中，常存在稳定的冠脉病变最终导致冠脉生理储备受损。由于儿茶酚胺对心肌细胞和冠脉血管的直接和间接影响，Takotsubo综合征引起的心输出量减少伴短暂左心室功能紊乱，可能会损害冠状动脉灌注，最终导致心肌缺血加重与心肌顿抑。
在第二种作用途径中（较少发生），Takotsubo发生在急性冠脉综合征的基础上（或顺序相反），潜在机制为身体/情绪压力/肾上腺素能触发，引起冠脉痉挛、心肌供氧需求增加、血小板反应性增强，甚至斑块破裂。
总之，Takotsubo综合征和CAD之间存在复杂的关联，冠状动脉微血管功能障碍被认为是导致患者发生急性心肌缺血的触发因素，TTS不再被认为是心肌病，而是应包括在缺血性心脏病范畴之内。
讨论
此前在欧洲、日本进行的研究中，Takotsubo综合征患者合并冠脉疾病的几率在9.6%-19%。如何解释这些结果的异质性呢？早期的研究采用TIN标准或MayoClinic在年修订的诊断标准，而本研究采用的是更为全面的InterTak诊断标准，此标准下允许患者出现与单个冠脉供血区域抑制的局部室壁运动异常。
在临床中我们常常会陷入定势思维，我们通常会认为Takotsubo综合征和冠脉粥样硬化性疾病是相互独立的存在。但是该研究结果表明，无论是超出单支血管支配区的局部室壁运动功能异常还是缺少罪犯血管的CAD，都不能%认为是Takotsubo综合征而非急性冠脉综合征。考虑到冠脉疾病和Takotsubo综合征之间的复杂关联而且常常共存，可能需要更广泛地使用冠脉造影和功能检查，因为其他包括磁共振在内的心脏影像学检查手段可能无法准确地揭示两者之间的关系。另外，尽管Takotsubo综合征患者绝大多数为女性，但患有冠脉疾病的女性本身通常并未得到充分治疗。这种性别差异可能对Takotsubo综合征患者的总体预后产生负面影响。
作者提到，阻塞性冠脉疾病患者中有20％未接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，而出院时未接受他汀类药物治疗的比例为30％。研究结果向我们对Takotsubo综合征的传统认知提出了挑战，也为修订Takotsubo综合征的诊断标准提供了证据。
总的来说，这项研究证实了，Takotsubo综合征与CAD也不应再被认为是不能并存的疾病了。正如KarlPopper所说，当理论被这样的观察所证伪时，科学家可以通过修正理论来作出回应，科学家可以通过修正理论，或者否定它转而支持新的理论来作出回应。这种方法可以总结为:“无论你看到多少只白色天鹅，你都不能确证天鹅一定是白色的。”一只黑天鹅就能证明它是错的。我们刚遇见了一只黑天鹅！
文献索引：ParodiG,SannaDG,SabaPS,etal.UnderstandingtheComplexInterplayBetweenCoronaryArteryDiseaseandTakotsuboSyndrome:NotAllSwansAreWhite.EurHeartJ.;41（34）:-.