近期，美国儿童与先天性心脏病电生理学会（PACES）和美国心律协会（HRS）联合发布专家共识，主要对0~18岁儿童各种心律失常及成年患者先天性心脏病合并心律失常的导管消融治疗提供指南建议，并对婴儿及低体重儿童、X线曝光及术前、术中、术后管理方面进行了总结。
儿童心律失常的消融
专家共识首先指出，根据近来多中心的回顾性研究及单中心报道，总体而言，导管消融治疗无器质性心脏病儿童患者心律失常的成功率为87%~98%，成功率取决于心律失常的机制和消融靶点。消融相关的死亡率很低。射频消融房室结折返性心动过速所致的房室阻滞的发生率约为1%，消融前间隔及中间隔房室旁路导致房室阻滞的比例为1%~3%。消融所致严重并发症的发生率很低，约为1%。尽管消融的即刻成功率有所提高，但仍有部分患儿术后复发。指南中对于房室结折返性心动过速、无器质性心脏病的房性心动过速（房速）、预激综合征及房室旁路介导的心动过速、心脏结构正常的青少年心房颤动（房颤）及先天性心脏病合并的房颤、交界区心动过速、室性心动过速（室速）等消融的成功率和安全性分别进行了阐述，并对适应证进行了推荐。
先天性心脏病心律失常
专家共识指出，相当部分的先天性心脏病患者于外科治疗术后数年发生症状性心动过速。心动过速的发生多与先天性心脏病的复杂程度、年龄及心功能密切相关。此外，部分先天性心脏病未行外科矫正术前即可导致心律失常的发生，例如Ebstein畸形与房室旁路有关。而外科术后的容量负荷及压力负荷的慢性增加、心脏纤维化及慢性缺氧以及外科手术所致的医源性传导屏障均是形成心律失常的基础。多数先天性心脏病相关的心律失常为大折返机制，常包括外科补片、瘢痕等，因此术前应充分了解先天性心脏病的解剖变异、血流动力学改变以及外科手术的手术处理方式，并对患者的心电图进行详细分析，初步判断心律失常的起源部位。
根据心律失常的起源部位，采用三维标测系统非常有帮助，能显示心脏的激动时间和电压分布，识别瘢痕和低电压区，并能在心脏模型上重建出瓣环及静脉结构、外科补片、双电位区，还能将希氏束及预定的消融靶点予以标记。此外，三维标测系统还能与CT或MRI进行结构融合，提高模型的精确度。可能的话，三维标测系统结合心腔内超声有助于对心脏的瘢痕、房间隔穿刺及心脏结构进行精细刻画，并有助于在标测及放电过程中保持消融导管的稳定性。此外三维标测系统还能减少X线曝光量，提高手术成功率，尤其适用于复杂的先天性心脏病心律失常患者。
所有的消融能量均适用于先天性心脏病心律失常的消融。但对于心房或心室大折返机制的心律失常，形成透壁损伤对于提高成功率至关重要，有时消融损伤的深度需1cm。选用盐水灌注的射频能量能提高消融能量输出、形成更大面积的消融损伤从而提高近期及远期的消融成功率。此外，组织接触力监测可能有价值，但在先天性心脏病并无相关研究数据。
对于复杂性先天性心脏病合并双房室结患者的标测及消融，通过三维标测指导，识别希氏束的前缘及后缘及与三尖瓣环的关系非常重要。在心动过速时标测有助于识别房室结的前传支及逆传支。
在消融的即刻及远期成功率方面，合并旁路的先天性心脏病患者分别为80%及68%；低于无器质性心脏病旁路患者的96%及85%。此外，先天性心脏病患者导管消融的并发症发生率及住院花费更高。对于先天性心脏病患者在行外科治疗术中，通过预防性干预潜在的心律失常基质可能有助于预防远期心律失常的发生。
共识中对先天性心脏病合并的房速及室速的适应证分别也进行了总结。
婴儿及低体重儿童
对于婴儿（12个月）及低体重儿童（体重不超过15kg）心律失常的导管消融治疗尚存争议。目前一般认为，以下几种情况的婴儿及低体重儿童可考虑导管消融治疗：对于I类或III类抗心律失常药物治疗无效的室上性心动过速、危及生命的复杂心律失常且对药物治疗无效、或反应不佳、或者I/III类抗心律失常药物不能耐受。
X线曝光
应尽可能减少导管消融的X线曝光，在保证消融手术安全性的前提下，可采用三维标测系统作为儿童室上性心动过速及各种复杂先天性心脏病心律失常消融的补充。
术前、术中、术后管理
与成年患者一样，儿童患者在术前也要重视病史采集、详细查体，术前抗心律失常药物要停用至少5个半衰期。术中应进行充分的抗凝治疗，对于手术时间较长、行器械植入的感染高危患者应预防性使用抗生素。术后根据情况进行抗凝治疗，对于在左心系统进行操作的非房颤的消融手术，通常应给予阿司匹林治疗15~60d；对于房颤应按照HRS指南推荐，给予华法林或新型口服抗凝药治疗至少2个月。
共识最后指出，十余年来儿童及先天性心脏病心律失常治疗领域的新影像技术及消融能量的不断进步对于消融治疗产生了深远的影响。通过三维标测技术不仅提高了手术成功率、减少了X线曝光量，并提高了手术的安全性。该共识的制定，能进一步规范领域内导管消融治疗的适应证。未来还需要更多的注册研究提供更多的临床及循证医学证据促进指南进一步的完善及更新。
文献来源：J.PhilipSaul,RonaldJ.Kanter,DominicAbrams,etal.PACES/HRSExpertConsensusStatementontheuseofCatheterAblationinChildrenandPatientswithCongenitalHeartDisease.HeartRhythm,,DOI:
