TOF比值自主恢复到09至10后给予 [复制链接]

由于国别、麻醉类型和麻醉科医师个人习惯的不同，临床中是否使用神经肌肉阻滞剂的拮抗剂存在很大差异。如果在拔除气管插管时存在明显的肌无力症状，大多数麻醉科医师会选择逆转神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的药物（神经肌肉阻滞剂的拮抗剂）。然而，如果给予单次小剂量（1~2倍ED95剂量；降低单刺激肌颤搐发生率达95%以上所需的剂量）的非去极化肌松药，且给药时间超过2h，则会使决策过程更为复杂；使用胆碱酯酶抑制剂（或环糊精剂）逆转肌松作用时需权衡利弊，考虑到其潜在的风险。在手术结束时常规使用新斯的明的主要优点是术后肌松残余（定义为TOF比小于0.9）的风险降低。据报道，当不使用拮抗剂时，肌松残余发生率高达37%~82%。此外，NMBAs的作用逆转不充分与术后肺炎、昏迷和死亡率增加有关。根据此类数据，一些评论和综述报道建议，除非能够准确地监测肌松程度，否则应常规拮抗NMBAs。

GlennMurphy等通过双盲、随机的非劣效性试验研究，探讨了TOF自主恢复至0.9或更高时给予新斯的明对神经肌肉功能的影响，，结果发表在年Anesthesiology杂志上。

肌肉松弛剂常用于气管插管，当使用胆碱酯酶抑制剂逆转肌松作用时必须权衡利弊，考虑到其潜在的风险。此项双盲、随机的非劣效性试验是为了评估TOF自主恢复至0.9或更高时给予新斯的明对神经肌肉功能的影响。

这是一项随机、双盲、安慰剂控制的非劣性试验。研究于年4月至年12月期间在NorthShore大学医疗中心进行。

给予共例需要插管手术的患者小剂量罗库溴铵（1~2倍ED95剂量）。在手术结束时，TOF值达到0.9或更高的患者被随机分配接受新斯的明40μg/kg或生理盐水（对照）。随后患者转至PACU，予以鼻氧管吸氧（2L/min）。

入组标准：预期手术时间90min以上的择期手术患者；接受气管插管给予单次剂量肌松药后不需要额外追加肌松药的手术患者。

排除标准：ASA分级Ⅳ和Ⅴ级的患者；年龄18或80岁；需要琥珀胆碱进行快速插管；存在肾功能不全（血清肌酐浓度＞2.0mg/dl）或肾衰竭（血清肌酐＞3倍基线值）；显著肝脏疾病（肝硬化或肝功能衰竭）；存在神经肌肉疾病；或由于术前状态或手术导致患者被认定无法进行肌松强度监测。

剔除标准：在手术结束时患者的TOF比不能达到0.9或更高。

主要研究指标：进入PACU时患者的TOF比。

次要研究指标：术后低氧事件（中度低氧事件[90%SPO%]，重度低氧事件[SPO%]）和气道梗阻事件的发生情况。出现术后肌无力症状和体征的患者数量。

在进行肌松拮抗时，90例患者的TOF值≥0.9。（新斯的明组47例和对照组43例）。

患者的组间特征没有明显差异。输注晶体液体积、失血量、术中阿片类药物（芬太尼和氢吗啡酮）使用剂量和手术结束时的中心体温组间没有明显差异。麻醉诱导使用罗库溴铵的剂量对照组（26±7mg）和新斯的明组（25±8mg；P=0.）也类似。

进入PACU时的TOF比值组间无显著差异（分别为1.±0.和1.±0.；差值[95%CI]，-0.[-0.-0.]）。TOF比值中位数在对照组和新斯的明组间的差异在拮抗前（1.02vs.1.03）、拮抗后5min（1.05vs.1.07）和在麻醉后监护病房时（1.06vs.1.08）均无统计学意义。

各组术后低氧血症事件和气道梗阻发生率相似。在拔除气管导管后至进入PACU期间，最低氧饱和度（SPO2）的组间差异无统计学意义（对照组94%vs.新斯的明组95%），在此期间只发生1例气道梗阻（新斯的明组）。在PACU期间，对照组中度低氧事件(39.5%vs.19.2%)、重度低氧事件(18.6%vs.8.5%)和需进行额外給氧治疗的患者比例(34.9%vs.14.9%)均高于新斯的明组。在PACU中仅观察到3例气道梗阻（对照组中2例，新斯的明组1例）。

术后有肌无力表现和症状的患者人数在两组间没有差异（对照组为13例，新斯的明组为2例，P=0.）。（表3）最常见的失败的肌力测试是5秒抬头（对照组14.0%vs.新斯的明组6.5%）。最常见的肌无力症状为全身无力、视力模糊和复视（在对照组和新斯的明组分别为48.8%vs.26.7%、44.2%vs.28.9%和30.2%vs.4.4%）。

在神经肌肉功能（NMBAs使用后）的恢复过程中使用新斯的明与胆碱酯酶抑制剂引起的肌肉无力的临床表现不相关。这个结论可以理解为，使用过NMBAs的全身麻醉在苏醒过程中使用新斯的明拮抗肌松效应，并不会导致全身肌肉无力情况的出现。