永清县城乡居民医保
门诊就医报销相关*策
尊敬的参保城乡居民：
为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，廊坊市*府印发了《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则》[廊*办（）77号]，作为全市城乡居民医保*策的指导性文件，对城乡居民基本医疗保险*策的实施全过程进行了详细的规定。为方便您了解门诊就医报销的相关*策，我局将参保人门诊就医报销相关*策进行了汇总和整理，现告知如下，请您认真阅读：
第一部分高血压、糖尿病门诊
一、保障对象
在我县参加城乡居民基本医疗保险并需要采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者（不含已通过居民医保“两病”门诊特殊疾病、特殊病评审人员）。
已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照已有制度安排享受待遇。
二、待遇保障水平
病种
起付标准
报销比例
年支付限额
高血压
0元
50%
元
糖尿病
元
注意事项：
1.同时患有“两病”的保障对象，分别享受相应待遇。
2.“两病”门诊用药保障*策仅限符合条件的患者本人享受，年度报销金额未达到最高支付限额的，年底不结转，家庭成员不能享受。保障对象有断保、参加职工基本医疗保险、死亡等情形之一的，停止享受待遇。
3.保障对象病情严重，符合廊坊市门诊特殊病评审条件的，评审通过后按照规定享受门诊特殊病报销待遇，同时停止享受“两病”门诊用药保障待遇。住院期间的医疗费用按照廊坊市住院报销*策执行，不能同时报销“两病”门诊用药费用。
三、认定机构
“两病”人员的认定由二级及以下定点公立医疗机构（不含村卫生室、社区服务站、诊所，以下简称医疗机构）负责。二级医疗机构同时负责对一级医疗机构“两病”认定结果进行抽查。
医院、医院、永清镇卫生院、别古庄镇中心卫生院、韩村镇中心卫生院、后奕镇中心卫生院、龙虎庄乡卫生院、刘街乡卫生院、里澜城镇卫生院、三圣口乡卫生院、医院、医院、曹家务乡卫生院、管家务乡卫生院、医院、医院、医院、医院为我县参保人员“两病”认定医疗机构机构。
四、认定程序
1、参保城乡居民持本人社会保障卡、住院病历复印件（病历中明确有高血压、糖尿病诊断的），可到以上医疗机构进行申报，直接认定（具有资格的认定医师可咨询定点医疗机构医保科工作人员）；
2、没有住院病历的参保城乡居民，持本人社会保障卡、身份证，到以上医疗机构按照省规定的诊断标准和流程进行认定。
对符合“两病”认定标准的，认定医师填写《廊坊市城乡居民高血压糖尿病患者认定表》，并由医疗机构工作人员录入医保系统。“两病”人员自被标识起，享受门诊报销保障待遇。
五、就医管理
1.“两病”人员门诊用药执行省统一的“两病”药品目录的药品。
2.“两病”人员自被标识起，在选定的医疗机构购买“两病”门诊用药范围药品，使用社会保障卡直接结算、享受待遇。
3.“两病”人员门诊用药实行定点管理，原则上将认定医疗机构作为“两病”人员选定医疗机构，年度内一般不再变更。在非选定医疗机构就医使用的“两病”用药不予报销。
4.实行“两病”门诊用药长期处方制度，处方药量最长不超过3个月，超量开药和重复开药费用不予报销。
首批“两病”门诊用药目录
序号
药品通用名
规格
包装
生产企业名称
结算系统编码
1
卡托普利片
25mg
石药集团欧意药业有限公司
hblb
2
缬沙坦胶囊
80mg
28
永信药品工业（昆山）股份有限公司
hblb
3
酒石酸美托洛尔片
25mg
30
石家庄以岭药业股份有限公司
hblb
4
尼莫地平片
30mg
96
湖南百草制药有限公司
hblb
5
硝苯地平片
10mg
山东鲁西药业有限公司
hblb
6
尼群地平片
10mg
石药集团欧意药业有限公司
hblb
7
氢氯噻嗪片
25mg
河北东风药业有限公司
hblb
8
复方利血平片
复方
石药集团欧意药业有限公司
hblb
9
盐酸二甲双胍片
0.5g
60
石药集团欧意药业有限公司
hblb
10
格列本脲片
2.5mg
新乡市常乐制药有限责任公司
hblb
11
格列吡嗪片
5mg
48
石家庄市华新药业有限责任公司
hblb
12
格列美脲片
1mg
30
北京北陆药业股份有限公司
hblb
13
格列美脲片
2mg
30
北京北陆药业股份有限公司
hblb
14
阿卡波糖片
50mg
60
杭州中美华东制药有限公司
hblb
15
苯磺酸氨氯地平片
5mg
28
浙江京新药业股份有限公司
hblb
16
厄贝沙坦片
75mg
42
浙江华海药业股份有限公司
hblb
17
厄贝沙坦片
75mg
28
浙江华海药业股份有限公司
hblb
18
厄贝沙坦氢氯噻嗪片
.5mg
28
浙江华海药业股份有限公司
hblb
19
厄贝沙坦氢氯噻嗪片
.5mg
14
浙江华海药业股份有限公司
hblb
第二部分门诊特殊疾病
一、门诊特殊疾病包含病种及享受人群
门诊特殊疾病（简称门特），是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括门诊大病：尿*症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的；门诊其他特殊疾病：脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫；参照特殊病管理的情况：尿*症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症患儿特殊医保*策、慢性粒细胞白血病及恶性胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保*策。
正常参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病，可向县城乡居民基本医疗保险管理中心申请鉴定，参保城乡居民可根据患病情况一次申请多个病种，享受多个病种的待遇。
二、门诊特殊疾病待遇水平
门特分类
包含病种
起付标准
报销比例
年支付限额
门诊大病
尿*症
元
85%
15万元
血友病
80%
癌症、恶性血液病
75%
10万元
重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗
70%
5万元
门诊其他特殊病
脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫
60%
元
参照
特殊病管理的
情况
尿*症基础透析单病种付费
0
%
5.2-6.7万
苯丙酮尿症患儿特殊医保*策
70%-75%
1.4万元
慢性粒细胞白血病、恶性胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保*策
1.7-7.3万元
适时调整
注：
1、同时患有多个门诊大病，或同时患有门诊大病和门诊其他特殊疾病的，门特病种封顶线累加。
2、在一个参保年度内，门诊特殊疾病报销额与住院医疗费用报销额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。当年度内报销的医疗费用达到基本医疗最高支付限额，但未达到门特病种支付限额时，未达到门诊特殊疾病病种支付限额部分对应的门诊特殊病范围内发生的费用，计入大病保险合规医疗费用。
3、门诊特殊疾病参保人需到统筹区外医疗机构进行检查、购药的，应当办理外检外购手续。在统筹区内具有转诊资格的定点医疗机构办理了门诊特殊疾病外检外购手续的，其统筹区外发生的符合规定的门诊医疗费用个人先行自付10%，再按该病种报销比例予以报销；未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了门诊特殊疾病外检外购手续的，其统筹区外发生的符合规定的门诊医疗费用个人先行自付20%，再按该病种报销比例予以报销；未办理门诊特殊疾病外检外购手续的，其统筹区外发生的符合规定的门诊医疗费用医保基金不予支付。
三、门诊特殊疾病界定标准
门特分类
病种名称
界定标准
门诊
大病
尿*症
慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿*症症状，且小球滤过率＜15ml/min。内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。
血友病
血友病
癌症
癌症
恶性血液病
白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。
重症精神病
精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
肝硬化
各种病因导致的肝硬化。
器官移植术后
器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。仅限于使用抗排斥免疫调节剂。
门诊
其他
特殊病
脑血管病后遗症
（有严重功能障碍）
因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
冠心病
冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
慢性心功能不全
因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。
高血压病伴有并发症
临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。
糖尿病伴严重并发症
临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。
慢性肝炎活动期
慢性肝炎活动期。
免疫系统疾病
包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。
贫血性疾病
包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。
精神障碍
精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
慢性肾脏病
慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥mg/24h，且血肌酐≥mmoll/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。
帕金森氏病
即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。
癫痫
二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。
活动性结核病
包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、中枢神经系统结核、骨和关节结核。
小儿脑瘫
12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。
参照特殊病管理的情况：
尿*症基础透析单病种付费：
参保城乡居民在通过尿*症门诊特殊病审批后，在单病种付费定点医疗机构进行基础透析的，可申请尿*症基础透析单病种付费管理。详细规定见本手册第四部分内容。
苯丙酮尿症患儿特殊医保*策：
0-14周岁参加城乡居民医保的经确诊的苯丙酮尿症患儿，在定点医疗机构（廊坊市妇幼保健中心）购买治疗苯丙酮尿症必须的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品，血苯丙氨酸检测和体检等费用报销。14周岁以后，经医疗专家诊断，仍需继续食用不含苯丙氨酸成分特殊食品，可继续食用，报销范围、报销比例和年度最高限额仍按以上标准执行。其中0-14周岁参加城乡居民医保的苯丙酮尿症患儿基本医保累计报销限额不超过19万元。
廊坊市妇幼保健中心是我市唯一一所定点医疗机构，负责我市参加城乡居民医保的苯丙酮尿症患儿的确诊、报销管理，实行即时结报。患有苯丙酮尿症的患儿，需携带相关就诊资料、检查报告到市妇幼保健中心新生儿筛查中心（-）开具此病种诊断证明，凭诊断证明和相关检查报告到县城乡居民基本医疗保险管理中心业务窗口办理特病登记手续，发证后享受相关待遇。
慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保*策：参保城乡居民患“慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤”，且通过城乡居民医保“恶性血液病、癌症”门诊特殊病审批，使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼费用报销。详细规定见本手册第五部分内容。
四、门诊特殊疾病申报鉴定程序
（一）申报鉴定方式
1、随时申报、鉴定病种：“尿*症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植术后”随时申报、鉴定，通过鉴定的，自申报之日起享受待遇；“冠心病支架或搭桥术后”随时申报，通过鉴定的，自发证之日起享受待遇。“尿*症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症患儿特殊医保*策、慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保*策”参照随时申报、鉴定、申报之日起享受待遇的病种管理。
2、定期申报、鉴定病种：其他病种每半年申报、鉴定一次，具体申报日期为每年度的4月份和9月份，如通过专家鉴定，自发证之日起且在正常医保待遇期内发生的门诊特殊疾病费用予以报销，发证之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。
3、特殊人群：主要包括农村建档立卡贫困人员、低保居民、特困供养人员。特殊人群患门诊大病、门诊其他特殊病可以随时申报，每月鉴定一次，自发证之日起享受待遇。特殊人群的资格认定、认定条件由县扶贫部门负责解释。
（二）申报时需要提交的资料
参保患者根据不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。主要包括：
1、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申报材料》表格1份；
2、参保患者身份证复印件（或户口本复印件）1份；
3、初次办理申请鉴定的参保城乡居民需提供2张小1寸免冠白底彩色照片（一张贴在申请表上，一张请在照片背后署名用于制作门诊特殊病就诊专用证）；
4、近期（3个月内）所申报疾病的诊断证明书原件（二级以上合规医疗机构出具）；
5、全套住院病历复印件（未住院的准备门诊病历复印件及相关理化检查回报单）；
6、能够明确诊断的相关理化检查（化验、影像等）回报单；
7、部分需要现场体检的病种需要提供现场体检相关检查回报单及《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病现场体检表》；
8、门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。
（三）申报鉴定程序
1、领表填表
参保城乡居民可到县城乡居民基本医疗保险所领取《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申报材料》表格，按照相关要求认真如实填写表格。
2、准备鉴定资料
参保城乡居民根据相关要求，针对不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。医院出具的资料要求必须为二级以上医疗机构提供，二级以上医疗机构出具的所有相关理化检医院公章（或诊断专用章）。
3、提交鉴定资料
参保城乡居民将鉴定所需资料准备齐全后，提交至县城乡居民基本医疗保险所进行初审。
提交申请鉴定资料相关要求：
①复印件全部采用A4型纸张复印。
②原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上，不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上，粘贴时应注意内（左）侧应留出2.5cm的装订位置。
③原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹。
④原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上；原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。
⑤申请的材料统一用档案袋封装，一个申请居民一个档案袋，档案袋由参保患者自行准备。
首次申请城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定的参保城乡居民应在档案带上标明“首次申请”；参保城乡居民如果既往通过城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定，此次申报为增加其他病种，请在档案袋上标明“申请增加病种”。
4、专家组成员对申报资料进行鉴定
集中申请鉴定病种：对初审资料齐全的，县城乡居民基本医疗保险所将统一组织城乡居民基本医疗保险“医药卫生专家组”专家对提交的资料进行鉴定。没有通过鉴定的，参保城乡居民可以到县城乡居民基本医疗保险所领回相关资料。
随时申请鉴定病种以及特殊人群：随时申报鉴定病种、参照随时申报鉴定情况以及农村建档立卡贫困人员、低保居民、特困供养人员申请门诊特殊疾病，经县城乡居民基本医疗保险所初审资料齐全的，找相关专家进行鉴定，经2名以上专家组成员签字同意后，将评审资料送回县城乡居民基本医疗保险所复审备案，纳入门诊特殊病待遇名单。
通过鉴定，纳入门诊特殊病待遇名单的，申报资料建档封存，如有他用请在提交之前自行复印留存。
5、申领门诊特殊病电子证
通过专家组鉴定的，持社保卡或医保电子凭证可以在廊坊市内二级（含二级）定点医疗机构报销，享受门诊特殊病待遇。目前，廊坊市正在逐步推行“门诊特殊病电子证”，您可以登陆“廊坊医保”
