来源：麻醉科普先来个故事！医院工作期间，普通外科技术力量雄厚，做个脾切除术那是“小菜一碟儿”，所以肿大的脾（又叫“巨脾”）切除乃是家常便饭。某日，一位巨脾患者入室，50多岁男性，身体不算强壮但除了巨脾之外心肺脑肾基本都没什么大的问题，其他检查基本正常仅血小板略低。常规手术常规准备，麻醉这种病人我的常规是：插管全麻，桡动脉穿刺监测动脉血压，深静脉置管确保患者输液安全监测方便。CT显示：上腹部腹腔内几乎被肝脏和巨大脾脏占满麻醉顺利完成手术开始，打开后发现脾脏巨大充满腹腔，脾脏脏层包膜和腹膜粘连严重，分离困难且渗血不停且速度较快，紧急启用血液回收机。血液回收机不停回收洗涤输注的循环，患者出血凶猛血压难以控制，多通道补液加血管活性药勉强维持血药。最后紧急处理脾动脉，但还是因为和胸腔粘连的创面渗血难以控制，纱布填塞腹腔压迫止血转至ICU，患者在ICU出现DIC临床表现，大量输注新鲜病的血浆及新鲜血液患者化验指标一度转好，患者术后终因各种因素家属要求停止治疗而死亡。汗汗汗...........多亏了“有创动脉血压监测和深静脉置管”。不然不仅把麻醉医生置于焦头烂额的境地，而且会影响对患者的抢救效率和质量。何伟教授曾说：“假老虎也要当真老虎打！”那么作为一名麻醉医生，如何临危不惧、井井有条处理这种危急病人的麻醉呢？分析上述的死亡病例，其始作俑魔*就是那个不起眼的“血小板”。凝血功能基本正常、血小板数量基本正常为什么手术过程中出现血流不止呢？通过文献资料和相关血液专家沟通的结论是：凝血正常仅仅代表目前患者生理状态下的凝血正常，平衡一旦打破，因患者凝血相关因子储备能力差而凝血功能瞬间失衡；血小板的数量虽然不少，其功能的障碍也是我们必须考虑的因素。下面通过一个手术病例来具体探讨一下巨脾患者的麻醉。某女患者69岁，诊断为骨髓纤维化5年余，反复在血液科治疗效果不佳，建议外科实施脾切除术以缓解症状。术前血小板6，是不是够“虾仁”？活化部分凝血酶时间延长，小心！！！上胸部出血点术前血小板水平（6~7）X波动，曾多次输注血小板疗效极差。理论上每输注机采血小板一个治疗量（也叫10个单位，就是2.5X个血小板），可以提高5万（即50X），为什么这种病人输注血小板效果差、提升的少呢？我认为以下综合因素导致：①正在出血的情况下，血小板在不停的消耗，不停的去堵伤口。输入的血小板还没有消耗的多，所以血小板持续的下降。此时需要迅速外科止血同时还需使用止血药物。②严重感染存在的时候，血小板消耗增加。同时因为感染引起骨髓的造血机能降低，血小板产生减少。血小板可能持续的减少。③免疫性血小板减少因为一些病人体内有血小板抗体。另外因为输血经常会引起的血小板抗体产生，会引起血小板输注无效。④有很多药物会引起血小板减少。有一些药物会导致输入的血小板迅速破坏。药物引起骨髓抑制，血小板产生减少。⑤脾大功能亢进人的血小板进入脾内被强制存留或者被破坏。手术当天化验结果术前输注1个单位治疗剂量血小板后，检验结果血小板15，这个刀开还是不开？开！我认为：这个患者属于超低血小板，通过术前治疗效果评价，指望把血小板提升到理想值的希望非常渺茫，且除了增加治疗费用外毫无益处可言，手术可能成为治疗的必要手段。对具备手术适应证者进行长时间的术前准备也无法达到手术最佳状况，甚至因出现消化道大出血、顽固性腹水而失去手术机会。根据脾切除指征：①脾大造成明显压迫症状。②严重溶血性贫血。③血小板减少引起的出血。④粒细胞极度减少并有反复感染史。快刀斩乱麻，那就干吧！不打无准备的仗：插管全麻、有创动脉压监测、中心静脉置管、手术前1d输注血小板1个单位、术中备2个治疗剂量的血小板、备好血液回收机，术前30min应用蛇*血凝酶等止血药物，短时间内增强患者凝血功能，术中应用甲强龙、地塞米松以促进脾内血小板释放入血。麻醉过程平稳。手术顺利进行，脾脏并无严重的腹腔粘连，迅速结扎脾动静脉。脾脏被完整切除。可见患者血小板水平明显提高了！是不是你觉得这个患者症状解决了？连续多天的监测我们发现，病情往往比我们想象的复杂得多。所以教科书上讲：“治疗原发病不能收效而原发病允许，可以考虑脾切除”。这一来，麻醉医生是不是应该考虑的更多！解析患者的血栓弹力图是不是能给我们更多的帮助？不同疾病引起的脾肿大实施脾脏切除术时风险各异，采取更加个体化的麻醉方法及应对措施，确保病人围术期安全，是一个合格麻醉医生能力的体现。
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