稳定型缺血性心脏病血运重建相对单纯药物治疗的获益存在广泛的争议，指南推荐在有明确的缺血证据或狭窄＞90%的人群应接受血运重建治疗，但对于稳定性缺血性心脏病的一些高危心血管预后不良的亚组，如合并心衰、糖尿病等的人群并未作出明确的建议。对有心衰(HF)或左心室功能不全(LVD)病史的至少中度缺血的稳定型缺血性心脏病患者，予以初始侵袭性治疗是否能改善预后尚不清楚。最近发表在circulation上的一篇报告对ISCHEMIA研究进行了事后分析，该报告纳入了随机分至ISCHEMIA（对比药物治疗和介入治疗的健康效益的国际性研究）的例受试者，在中位随访3.2年的随访期中比较了起始时合并或未合并心衰/左室功能不全对心血管结局的影响。纳入的受试者在随机分配时有心衰/左室功能不全病史的共计有例（7.7%），基线数据分析表明，心衰/左室功能不全的受试者合并既往心肌梗死、卒中和高血压的比例显著升高。进一步的分析发现，心衰/左室功能不全的受试者较未合并心衰/左室功能不全的受试者心血管死亡、非致死性心肌梗死或再次因不良心脏事件住院的风险均显著升高（4年累积主要不良心血管事件发生率：22.7%vs13.8%；心血管死亡或心肌梗死：19.7%vs12.3%；全因死亡或HF：15.0%vs6.9%）。亚组分析显示，被随机分至侵入性治疗的心衰/左室功能不全患者较分至常规药物治疗的患者的主要结局率更低（17.2%vs29.3%），但无心衰/左室功能不全病史的患者无此差别（13.0%vs14.6%）。见图1。图1不同亚组主要心血管不良事件发生风险的比较
研究还以LVEF这一连续变量在不同截值的心血管风险分析血运重建治疗和单纯药物治疗的优劣，同样的，在LVEF更低时，接受早期血运重建者较单纯药物治疗主要心血管不良事件、全因死亡和心血管死亡风险更低，但在LVEF较高时这一获益并不显著。见图2。
图2不同LVEF人群的心血管风险限制性立方样条回归分析
ISCHEMIA试验给我们的启示是合并有HF或LVD病史的至少中度缺血的稳定型缺血性心脏病患者的主要结局发生风险增加。在上述的这一ISCHEMIA事后分析中发现，无论以临床表现进行界定或以LVEF进行界定，初始直接进行血运重建可减少心衰或左室功能不全患者的中期预后。
文献来源：RenatoD.Lopes,etal.InitialInvasiveVersusConservativeManagementofStableIschemicHeartDiseaseinPatientsWithaHistoryofHeartFailureorLeftVentricularDysfunction.Circulation.;:–
策划英忠
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