编译顾志清童易如
医院
引言
随着先天性心脏病患儿的存活率和预期寿命值的提高，越来越多的先心病患儿开始面临着更多的医学问题，如对于非心脏原因引发的疾病和需要麻醉下行非心脏手术的治疗问题。各中心的大量研究都证实先心病患儿在麻醉下行非先心治疗的手术时，其麻醉风险显著增加，且存在着极高的不良事件发病率和病死率。麻醉诱导是麻醉过程中至关重要的一个环节。目前麻醉的静脉或吸入诱导药物对先心病患儿心血管生理的影响已被广泛研究，但对于怎么选择合适的麻醉诱导药物及选择的麻醉药物是否和术中发生的不良事件存在相关性等问题仍困惑着麻醉医生。因此，医院的麻醉医生通过对他们科近十年来先心病患儿在麻醉下行非先心治疗手术的数据挖掘，期望能明确用于先心病患儿行非先心治疗手术的合适麻醉诱导药物，同时评估这些药物与术中不良事件发生的相关性。
研究方法
搜集自年9月至年8月在医院行非先心手术治疗的先心病患儿的麻醉数据。基本资料包括年龄、体重、心脏疾病诊断、拟行手术名称、急诊或非急诊手术、术前六个月内评估心血管功能的心脏超声报告和ASA分级。根据心脏残余病变情况和心功能状况将患儿分为轻度、重度和极重度三类人群（表1）。麻醉的相关内容也被收集，麻醉类型（全身麻醉或镇静下辅以局部麻醉），麻醉诱导药物和维持药物（吸入诱导药物指纯氧下吸入的七氟醚，静脉诱导药物指使用丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯或者是使用阿片类药物伴或不伴苯二氮卓类）。同时记录术中不良事件的发生情况，如正性肌力药物的输注、心跳骤停、氧合下降、插管困难及喉/支气管痉挛。
使用统计软件STAT13分析数据。分类变量用数字和百分比表示，连续变量用中位数和四分位数表示。Shapiro-Wilk测试行数据正态性检验。运用多类别Logistic回归法统计分析患儿情况与麻醉诱导药物之间的关系。同时用Akaike信息准则（Akaikeinformationcriterion，AIC）评估统计模型拟合的优良性，首选AIC值最低的统计模型。通过Fisher精确检验检查不同心脏受损程度的先心病患儿使用麻醉诱导药物与术中不良事件发生情况的关系。使用Spearman相关系数评估ASA分级与心功能受损严重程度之间的相关性。为降低由于五种诱导药物（一种药物作为参考）行多次检测而导致I型统计误差的风险，将进行Bonferroni校正，双侧α水平p0.01（0.05/4）被认为具有统计学意义。
结果
共统计了例先心病患儿行非心脏治疗手术的麻醉数据，其中40.4％的患儿存在合并症，唐氏综合征是最常见的合并症（16.4％）。手术类型见表2。吸入诱导和静脉诱导在全身麻醉中所占比例分别为35.7%和64.3%（表3）。七氟醚是主要的吸入诱导药物。54.3%的患儿在静脉诱导时使用了丙泊酚，依托咪酯、咪达唑仑/芬太尼及氯胺酮的使用比例分别为18.3%、16.6%和10.1%。不同诱导药物和统计参数间的相互关系详见表4.多数患儿的麻醉维持药物为异氟醚或者七氟醚。
通过多类别Logistic回归分析发现，以七氟醚作为诱导药物的参照物，ASA3级及以上的患儿，麻醉诱导时依托咪酯、氯胺酮和阿片类药物相对使用更多，并且在急诊情况下麻醉医生会更多地选择使用依托咪酯，氯胺酮和阿片类药物进行麻醉诱导。同样地，心功能受损重度或极重度的先心病患儿麻醉诱导时多使用依托咪酯，氯胺酮和阿片类药。不过，这些药物用于单心室患儿的麻醉诱导时可能会抑制患儿心功能。分析表明，与其他参数相比，ASA分级和心功能受损严重程度可以更好地用来预判麻醉诱导方法和麻醉药物的选择。Spearman相关系数分析证明ASA分级和心功能受损严重程度之间仅存在弱相关（r2=0.）。
不同麻醉诱导药物和术中不良事件发生情况的相关研究发现，使用依托咪酯，氯胺酮和阿片类药物行麻醉诱导时，患儿术中使用正性肌力药的比例分别为35.0％，18.7％和35.9％，而在用七氟醚和异丙酚行麻醉诱导的患儿中正性肌力药的使用则分别只占7.1％和9.9％。不同麻醉诱导药物与患儿术中发生心脏骤停，氧合下降，插管困难和喉/支气管痉挛之间没有统计学上的显着相关性。Logistic回归分析显示，与丙泊酚组相比，用依托咪酯、氯胺酮或阿片类药物诱导的患儿术中使用正性肌力药的情况更多（表5）
结论
对于ASA3级及以上和有严重心功能受损的患儿而言，麻醉诱导时使用依托咪酯、氯胺酮或阿片类药物优于使用七氟醚或丙泊酚。麻醉诱导时依托咪酯、氯胺酮或阿片类药物的使用与术中正性肌力药的输注有较强相关性，但各种诱导药物与其他呼吸系统不良事件均无明显关联。
小爱说
由于先心病患儿行非心脏治疗手术的高麻醉风险性的存在，如何让先心病患儿平稳地度过围术期的麻醉诱导阶段一直是麻醉医生探索思考的问题。本文通过对以往数据的回顾性分析发现，先心病患儿接受非心脏治疗手术时，麻醉医生主要根据患儿ASA分级、心脏病变情况和心功能受损程度来选择麻醉诱导药物，而单独根据心室情况或超声心动图功能信息来选择麻醉诱导药物的情况较少。这表明在选择麻醉诱导药物的决策过程中，麻醉医生还是以考虑患儿的总体临床状态为主而非某些特定的检查信息。
对于单纯房间隔缺损的患儿来说，麻醉诱导时使用依托咪酯不会引起肺动脉压，氧饱和度，分流分数或全身或肺血管阻力的显着变化。同样，在患有房/室间隔缺损、房室管缺损或法洛四联症的患儿中，氯胺酮的诱导剂量或持续输注也未引起肺动脉压，氧饱和度，分流分数或全身或肺血管阻力的显着变化。在没有低氧血症的情况下，氯胺酮对肺动脉高压患者的肺血管阻力影响最小。芬太尼和咪达唑仑的联合诱导也已被证实对单心室患儿的心室收缩性和分流分数没有影响。因此，依托咪酯、氯胺酮和阿片类等静脉药物对患儿血流动力学的影响较小，适合在ASA分级较高或心脏病情严重的患儿行麻醉诱导时使用。
由于异丙酚可降低全身血管阻力和平均动脉压，而不会改变先心病患儿的肺血管阻力和肺动脉压。具有高残余分流病变且存在心室功能状态恶化可能的患者使用丙泊酚，可会导致左心分流减少，右心分流增加，引起心内分流。此外，异丙酚还会导致剂量相关的直接心肌抑制。所以异丙酚作为麻醉静脉诱导药一般优先考虑用于心功能状态较好的患儿。
吸入诱导方面，1或1.5MAC浓度的七氟醚会轻度抑制左心室收缩功能，但不会改变单纯房/室间隔缺损患者的分流比。同样，1或1.5MAC浓度的七氟醚对单心室生理学患者的心室收缩力没有影响。而高浓度（2MAC）的七氟醚则会引起心脏抑制。因此，七氟醚吸入诱导优先考虑用于具有心功能状态良好和较小残留病变分流的先心病患儿。不过，我们也要注意到吸入诱导存在诱发喉/支气管痉挛的可能。
总而言之，ASA分级、患儿心功能严重程度是决定麻醉医生行麻醉诱导时选择药物的主要因素，但ASA分级和患儿心功能严重程度之间却无明显相关性，进一步细分研究这两种分类的分级可能会对挖掘寻找直接麻醉风险有潜在帮助。
表1:先天性心脏病的分级
表2:手术类型
表3:患儿基本资料
表4:不同诱导药物和统计参数间的相互关系
爱儿小醉”系列回顾
点击标题，温故知新
1.爱儿小醉——开篇辞
2.减轻小儿全麻诱导前焦虑的非药物措施
3.如何评估小儿门诊麻醉围术期呼吸系统不良事件的危险因素研究背景
4..小儿麻醉诱导时的非药物性干预措施有用吗？
5.漫画宣教册减轻小儿术前焦虑的研究
6.上呼吸道感染儿童的围术期管理近识
7.小儿尿道下裂修补术的麻醉选择——骶管阻滞一定更好吗？
8.小儿右美托咪定镇静与遗忘
9.术前贫血会增加非心脏手术儿童术后死亡率吗？
10.患儿可以在麻醉复苏室中饮水吗？
11.父母教养与儿童清醒镇静期间行为表现
12.基于清醒状态下血压实测值研究麻醉所致的婴幼儿低血压
13.肌松剂改善小儿腔镜的手术条件吗？
14.褪黑素，小儿术前用药的新选择？
15.超声估计小儿气管导管大小及其与身体指标公式的比较：一项前瞻性研究
16.测量骶管腔深度预防儿童骶管阻滞中刺破硬膜囊
17.舒适行为量表用于幼儿择期小手术期间镇静、镇痛及抑郁的评估
18.超声评估学龄前儿童胃排空情况—指导禁食策略
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25.超声引导下胫后动脉可替代桡动脉行动脉置管术
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27.右美：儿科麻醉中的新型全能药物？
28.以CT为基础的婴幼儿上气道形态的分析
29.麻醉与发育中的大脑系列之四动物模型中的神经损伤及行为学改变
30.新生儿全身麻醉期间采用主流式二氧化碳监测数据并不准确
31.小儿病人下气道直径等的CT研究
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33.麻醉与发育中的大脑系列之年终篇婴幼儿全身麻醉相关神经*性
34.基于模拟的儿科麻醉训练（上篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
35.2岁以下小儿七氟醚麻醉期间年龄与Narcotrend指数的相关性
36.测定婴儿左颈内静脉深静脉置管最佳深度的前瞻观察性研究
37基于模拟的儿科麻醉训练（下篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
38.周围神经阻滞之美国小儿区域麻醉的用药分析
39.儿童不同椎体水平硬膜脊髓距离及其对硬膜外镇痛的意义：基于MRI的回顾性研究
40.漏斗胸微创矫形术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对照研究
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46.爱儿小醉疼痛系列之三：儿科急性疼痛服务中的快速反应团队启动
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