贫血性心脏病

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CIHFC丨窦克非缺血性心脏病 [复制链接]

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缺血性心脏病是导致患者左心功能不全的主要原因,而冠心病合并左心功能不全患者的病变复杂,常累及多支冠状动脉,其临床情况与病变特点均较为复杂。在冠脉介入治疗技术飞速发展的今天,进行冠状动脉血运重建,可不同程度地改善患者心功能。年6月21日,在北京举办的中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上,中医院窦克非教授结合循证医学证据,与现场专家共同探讨了缺血性心脏病介入治疗的选择与挑战。

缺血性心脏病介入治疗现状

年发布的一项纳入例EF<40%患者的META分析显示,对于缺血性心脏病患者,介入治疗可降低患者死亡率,PCI组死亡率较药物治疗组减少27%。另一项于年发布的研究显示,缺血性心脏病患者行介入治疗完全血运重建与CABG的存活率相当。目前临床中重点讨论的CHIP患者,即复杂高危有指征的患者,存在解剖复杂、合并症多、血流动力学不稳定等三个主要难点,在这种情况下,临床医师对于缺血性心脏病患者的介入治疗面临着一定的选择与挑战。

缺血性心脏病介入治疗选择与挑战

临床中患者的选择十分重要,如果患者有存活心肌或者存在冬眠心肌及顿抑心肌,恢复血流后可改善心脏功能,若患者为死亡心肌则没有获益。目前临床中常用的评价存活心肌方法有核磁、PET及多巴酚丁胺负荷超声试验。若临床条件不足,则可观察心电图,如果患者前壁导联T波隆起,只有Q波没有R波,则基本没有存活心肌;相反,若患者心电图显示T波倒置或平坦,则值得一试。

临床中高龄(>80岁)患者数量逐渐增加,高龄患者PCI术前往往病变更重,出血风险更高,术后残余病变更多,这些问题也为术者带来一定的挑战。术者在治疗高龄患者的过程中要考虑更多问题,如患者的双抗治疗策略、预期生存率及生活状态等。

对于存在多种合并症或外科不适宜的患者,临床医师应考虑患者的预期生存率及临床获益。年发布的一项纳入1,例患者的临床研究显示,对于外科不适宜的患者行PCI会增加患者临床事件风险。年发表在JACC的一项纳入例左主干病变外科不适宜患者的研究同样显示,行PCI会增加患者临床事件风险。所以在处理复杂高危患者时,临床医师一定要准确把握适应证,选择有适应证的患者。

心衰患者发展到最后将出现血流动力学不稳定状态,目前临床中有很多血流动力学辅助装置,如IABP、Impella、ECMO等,而何时应用适合的血流动力学辅助装置是临床医师值得思考的问题。年SCAI/ACC/HFSA/STS对血流动力学辅助装置的临床应用发布了专家声明,声明指出:对于没有心功能降低的患者不使用血流动力学辅助装置,若手术较为复杂,有发生危险的可能则准备血流动力学辅助装置待命;若患者本身射血分数较低,且不进行较为复杂的手术则血流动力学辅助装置待命,若进行较为复杂的手术,则在术前即使用血流动力学辅助装置。2年发布的IABPSHOCKⅡ研究结果显示,IABP对患者全因死亡率没有影响,出现这种情况归根到底是患者选择的问题。另一项相关研究则显示术前置入IABP患者死亡率低于术后置入IABP患者。年发布的一项研究也显示,Impella+ECMO可提高心源性休克患者的生存率。

对于CTO病变、左主干/分叉病变、钙化病变、支架内再狭窄等复杂病变而言,术者经验十分重要,术者经验越丰富手术效果越好。年发表在JACC上的一项研究表明,经验丰富的术者处理左主干病变后,患者三年主要终点事件方面更优。临床医师即使有丰富的经验仍需要对复杂冠状动脉病变合并症或终末期疾病患者有更全面的考虑,明确合适的适应证、判断正确的手术策略。

总结

对于缺血性心脏病的患者,术者在治疗中一定要充分了解患者情况,而不仅仅是病变部位的情况;术者应掌握全面的技术,不仅仅是介入手术的技术,还包括对于患者各种临床复杂情况的处理。

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