吴某，男性，73岁，以“发作性胸痛1周”为主诉入院
现病史：1周前患者无明显诱因突发胸痛及胸闷不适，伴心前区压榨感，自行含化“速效救心丸”可缓解，医院就诊，行心电图检查，可见明显ST段压低，及T波倒置，考虑非ST心肌梗死，并给予硝酸异山梨酯泵入治疗，效果一般，后转院至我科！自发病以来，患者二便可，睡眠一般。
既往史：有“糖尿病”35年余，自行胰岛素治疗，血糖控制一般。“糖尿病肾病”5年余，口服“尿*清”。“高血压”病史10余年，血压控制可。
个人史，家族史：无异常。入院体格检查：无异常。
辅助检查：心电图：房颤，ST-T改变
（未发作不适状态下心电图表现）
（心前区明显不适心电图表现）
（肾功能明显异常，肌酐清除率19）
（肝功能还好）
（贫血91g）
(心脏彩超功能还可以接受)
（BNP明显升高，肌钙蛋白也有不同程度升高）
诊断：
1.急性冠脉综合症
2.糖尿病肾病Ⅳ期
3.心房颤动
4.2型糖尿病
手术风险问题（术前治疗，解决心衰）
房颤，肾衰合并贫血的抗凝问题
血管必然钙化，怎么解决钙化问题
手术策略选择
手术中造影剂肾病发生的可能
术后抗血小板方案
让我们一一公布治疗方案：
1.术前，硝酸异山梨酯扩冠，“金三角”纠正心衰
2.利伐沙班+波立维抗凝，抗血小板。术中比伐卢定取代肝素。
万事俱备，只欠造影！
来了，他来了
右冠开口病变，全程弥漫性狭窄，左室后支完全闭塞
左主干远端重度，前降支自发出回旋支后全程弥漫性病变，合并钙化，接近次全闭塞！第一对角支巨大，开口及近端无严重狭窄。前降支提供右冠的侧枝循环。
换一个体位更清晰
好在回旋支还不赖，不然人早不在了
左主干中远段明显狭窄，回旋支发育不大，但是全程还算不错，么有明显狭窄，开口也没问题
另一个体位更清晰的左主干和回旋支
左头体位的前降支
手术策略：心衰，肾衰，贫血无开通右冠慢闭的条件，风险较大！开通左主干及前降支可改善大部分症状，同时改善右冠远端侧枝供血，决定开通左主干及前降支。
导丝通过前降支狭窄瞬间，血流消失，患者立即出现胸痛不适，此时前降支及右冠供血完全中断，时间一长可能诱发心脏骤停，安全期间，导丝等不到就位，先进预扩球囊，解除狭窄，恢复前降支供血再说！
狭窄远端预扩，球囊预扩良好！
依次由远及近预扩，达到爆破压的预扩！血流恢复三级！
继续扩
近端狭窄预扩，没有完全预扩，估计因钙化太重有关！切割切一下子，瞬间就心情美了
预扩后血流恢复，症状缓解，让我有充分时间导丝到位！
这么重要而且巨大的对角支一定要保护好！物以稀为贵！
高超的导丝操纵技术，任你角度再刁钻，钙化在严重，也能进得去，出的来！
远端第一个支架，顺利到位！EBU的大腔支撑力还是值得信赖的！
准确定位
10atm支架起来了
一如既往，第二个支架，顺利进入
定位很重要！不能顾头不顾腚！
再后退一点
这个位置堪称完美
左主干支架10atm释放
对角支血流良好，无任何影响，但好事多磨，事与愿违，回旋支开口受影响严重！捡了个西瓜，甜瓜更不能丢！
撤出对角支导丝，抓紧掏回旋支！这玩意还得靠自己高超的导丝操纵技术！
预扩囊锚定，先把支架后扩一下！保证主干不出问题！
主干血管完全后扩！
回旋支预扩囊与前降支球囊实现对吻
对吻后回旋支开口仍不理想。
更换大一号高压球囊，再次对吻！
漂亮多了
换个体位观察，回旋支无影响，大对角支无影响，侧枝循环一如既往！
结束下台！
术后继续比伐卢定，波立维抗凝抗血小板，监测肾功能，防止肾衰，水化，利尿继续！
心内三的手术队伍就这尴尬的两个人，但逢大手术必须自拍的传统不能丢！
言归正常！
手术小结：
1.理论上，遇到慢闭，先开通慢闭，但应根据病人的实际情况，不能耐受的病人应保命为主。
2.对于三支病变的病人，特别是合并慢闭的病人，任何一根小血管都很重要，手术中一定要保护好。
3.房颤，肾衰合并冠心病的病人，用药务必小心，做好抗凝及抗血小板聚集治疗，有时候比手术本身还重要。
4.碰到严重的钙化病变一定要充分预扩，必要时镟磨，切勿盲目的植入支架
5.手术之前充分评估病人的心功能，防止手术中的意外发生
6.选一个好的大腔，可以事半功倍！
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