稳定性冠心病指南发布,优化药物 [复制链接]

年，中华医学会心血管病学分会多位专家组成的联合委员会制订了“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”。10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于稳定性冠心病（SCAD）病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更深入的理解。

年9月，新版“稳定性冠心病诊断与治疗指南”发表于《中华心血管病杂志》，对版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策，在此整理出药物治疗方面的主要更新点。

目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（CCB）。

缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。

新指南再次指出，只要无禁忌症，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗用药。

07年版指南推荐的药物有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔；而新版指南中指出，目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。并且推荐应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/分。

新版指南对舌下含服硝酸甘油的剂量作出具体推荐，心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分钟含服1次，直至症状缓解，15分钟内含服最大剂量不超过1.2mg。

此外，指南也对每天用药时应注意给与足够的无药间期给出具体数据，为8~10小时，以减少耐药性的发生。

新版指南中指出，与非二氢砒啶类相比，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。

此外，当β受体阻滞剂有禁忌或不能耐受时，新指南明确建议可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫?，或选择长效硝酸酯类药物。

而当β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。

新指南中增加了伊伐布雷定的相关推荐。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率60次/分的患者可选用此药物。（IIa，B）

对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂能显著降低30%死亡和再发梗死风险。对合并慢性心力衰竭的SCAD患者，新版指南明确推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂伴/不伴洋地*同时应用，能显著降低死亡风险，改善患者生活质量。

β受体阻滞剂对不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保护作用，但是目前为止尚无安慰剂对照研究支持这一观点。

新指南首次指出，SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）6个月。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg、2次/d）长期治疗。

与07年指南相比，新版指南对降脂目标值的推荐更为积极。

SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点，目标值LDL-C1.8mmol/L。

如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。

对SCAD患者，尤其是合并高血压、左室收缩功能障碍（LVEF≤40%）、糖尿病或慢性肾病的，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。