治白癜风重庆哪家医院好 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/140104/4322073.html本栏目（NEJM-ClinicalPractice）的特色从一个具有典型常见临床问题的病例开始，提出支持各种诊治策略的证据，然后进行审查。文章以作者的临床建议结束。
续第一部分：
临床综述lNEJM-亚临床甲减（SubclinicalHypothyroidism）-1/2-第一部分
第二部分（标红）
1.临床病例
2.临床问题
3.治疗策略与证据支持
评估
如何考虑治疗
治疗方法
4.仍不明确的地方
5.临床指南
6.结论和建议
治疗方法亚临床甲减的治疗目标，应该是将促甲状腺激素水平恢复到正常范围。每日一次的口服左甲状腺素是治疗首选。尚无证据支持碘赛罗宁单独使用或联合左甲状腺素来治疗亚临床甲减患者。由于各种左甲状腺素产品的生物利用度存在差异，病情稳定患者应避免换用不同的左甲状腺素产品。如果换用了不同的产品，应在6至8周后重新检测促甲状腺激素水平。为了改善亚临床甲减患者促甲状腺激素水平，所需要的左甲状腺素剂量要比治疗临床甲减患者的低。根据促甲状腺激素水平的升高程度，可考虑左甲状腺素的初始剂量为25-75μg/d，稳定型心绞痛患者或心血管疾病风险明显增加的患者，推荐较低的起始剂量（例如25μg/d）。治疗开始或剂量增加的4至8周后，需检测血清促甲状腺激素水平。临床反应和促甲状腺激素水平可用于指导下一步的剂量调整。临床实践中，许多服用左甲状腺素的甲减患者，促甲状腺激素水平仍然超过正常参考范围。英国最近的一项研究表明，开始左甲状腺素治疗的5年后，超过10％的患者促甲状腺激素水平仍然超过10mIU/L，而近6％的患者把促甲状腺激素水平降低至不到0.1mIU/L。促甲状腺激素水平受抑制，与心房颤动、骨质疏松和骨折发生风险增加有关，特别是60岁以上的患者。仍不明确的地方还需要充分有力的随机对照试验来评估治疗的长期预后，如心血管事件的发生风险。这些试验可以提供左甲状腺素治疗亚临床甲减的益处和风险等相关数据。目前，关于甲状腺功能检测的正常参考值范围，特别是促甲状腺激素水平正常参考范围的上限还存在争议。有些（但不是全部）研究表明，正常人群的血清促甲状激素水平的第97.5百分位数随着年龄的增长而增加，特别是70岁以上的人群。这种促甲状腺激素水平的增加似乎与体循环中甲状腺抗体的存在无关。研究之间的结果差异，部分原因可能是碘摄入水平的差异引起的。这些发现提示，在碘足够地区，70岁以上人群促甲状腺激素水平的轻度升高（至7.0mIU/L），可能是对老龄化的生理适应。几项观察性研究的结果支持老年人促甲状腺激素水平正常参考范围的上限应该定得高一些。如前所述，老年亚临床甲减患者比年轻亚临床甲减患者的症状少。另外，对全科医师数据库中亚临床甲减患者的数据进行分析发现，70岁及以下患者采用左甲状腺素治疗，相比不采用左甲状腺素治疗，其缺血性心脏病风险更低，而在70岁以上的患者中，没有观察到左甲状腺素治疗的有益效果。一项包含名85岁以上患者的观察性研究发现了亚临床甲减相关的生存获益，但是该结果没有在一项包含名80岁以上患者的Meta分析中重现。在以上证据的基础上，大多数专家和协会建议，提示对老年患者进行治疗的促甲状腺激素水平的cutoff（截断）值，应该定得高一点。然而，到目前为止，成年人甲状腺功能的正常参考值范围没有校正年龄因素，还缺乏为不同年龄段制定合适cutoff值的数据。临床指南促甲状腺激素水平≥10mIU/L的亚临床甲减患者，美国和欧洲的学会推荐治疗或考虑治疗。表2总结了基于促甲状腺激素水平的关键推荐。欧洲甲状腺协会（ETA）的指南根据患者年龄定制化治疗推荐。本文的推荐大体上与指南中的治疗推荐一致，并根据ETA中考虑年龄因素的推荐制定治疗策略。虽然治疗目标应该是将促甲状激素水平恢复到正常参考范围内，但是ETA指南提供了进一步的细化，目标使较年轻患者（≤70或75岁）的促甲状腺激素水平控制在正常参考范围下半部分（0.4-2.5mIU/L），老年患者的目标范围较高（约1-5mIU/L）。
表2美国与欧洲关于亚临床甲减治疗指南的关键推荐差异
结论和建议文首提到的患者，表现为疲劳和轻度抑郁，促甲状腺激素水平轻微升高，FT4水平正常，与亚临床甲减表现一致。应2-3个月后重新检测促甲状腺激素和FT4水平，以排除促甲状腺激素水平暂时增加的可能（图1）。还应该检测甲状腺过氧化物酶抗体，因为抗体阳性的患者进展为临床甲减的风险加倍。鉴于患者的促甲状腺激素水平只是轻度升高，随访期间恢复正常的可能性高。患者FT4水平不在正常范围的较低水平，表明进展为临床甲减的风险很小。发生下列两种情况之一，我将考虑治疗：第一，如果在随访期间促甲状腺素水平升高，特别是甲状腺过氧化物酶抗体检测阳性和FT4水平降低都出现，很有可能会发展为临床甲减。我可能建议患者开始治疗，当然这也取决于患者的意愿。第二，促甲状腺激素水平保持稳定，但存在症状也是考虑治疗的一个理由。尽管Stott等人的研究并没发现左甲状腺素可改善促甲状腺激素轻微增加患者的生活质量，但是那个试验中的患者在基线时就并未出现生活质量降低。左甲状腺素治疗仍可能改善患者的疲劳和抑郁。在这种情况下，50μg左甲状腺素的剂量可能就足够了。治疗6个月后若症状不减少，应停止治疗。目前缺乏探讨促甲状腺激素水平（4.5-6.9mIU/L）与心血管事件和死亡发生风险关系的大型Meta分析，并缺乏左甲状腺素治疗降低心血管疾病发生风险的临床随机对照试验，因此我将不考虑将心血管病史列为治疗指征。必须要权衡治疗的任何潜在收益与轻微过度治疗的潜在风险。
（全文完）
原文献：NEnglJMed;:-65.
译文：
