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龚寅
上海交通大医院
一例房间隔缺损伴随肺动脉高压的产妇顺利娩出一男活婴，但剖宫产术后产妇出现了心悸、出汗、呼吸困难，深静脉穿刺测中心静脉压（CVP）后，症状仍然在继续加重，产妇是否一定发生了心衰？
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病例讨论
薛张纲教授
复旦大学上海医学院
麻醉学系主任
陈新忠教授
浙江大学医学院
医院
赵丽云教授
首都医科大学
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
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病例摘要
患者，女性，31岁
因“G2P1，孕34+2周，肺动脉高压，房缺，疤痕子宫”入院
现病史：孕29周产检发现先心-房间隔缺损（缺口宽35mm），肺动脉高压。
既往史：年因“羊水过少”医院行剖宫产术，手术过程顺利，既往未发现肺动脉高压及先心病史。
心脏超声：先天性心脏病，继发孔型大房缺（左向右分流）；右心明显增大，三尖瓣轻-中度反流，肺动脉高压（推算肺动脉收缩压64mmHg），肺动脉扩张；心包腔少量积液，检查时心率稍快
孕30周产检：脑钠肽（BNP）pg/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）31.23pg/ml
实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常
心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；3.右心房肥大；4.ST-T改变
孕34周产检：BNP88pg/ml，NT-proBNP.6pg/ml
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麻醉及术中经过
09:57
产妇入室，连接心电监护，开放外周静脉。
10:03
桡动脉穿刺置管。
10:20
腰硬联合麻醉（L2-3），0.75%罗哌卡因2ml，阻滞平面达T4。
10:40
娩出一活男婴，Apgar评分10分，体重2,g；子宫肌注缩宫素20IU+静滴10IU。
术中出入量：术中补液，乳酸钠林格氏液ml+生理盐水ml（10IU缩宫素）+抗生素ml，术中尿量ml。
术后转归：入产科监护室，术毕麻醉平面T6，心率（HR）70次/分，血压（BP）/81mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，呼吸频率（RR）18次/分。
10:50
产妇诉心悸、出汗，产科医生考虑“术后心衰”，紧急联系麻醉科医生会诊。
会诊过程：产妇心悸、出汗、呼吸困难；无明显胸闷、胸痛，无恶心呕吐、咳嗽等不适；头高位鼻导管吸氧，心电监护示HR～次/分，BP96/56mmHg，SpO%，RR18～20次/分。两位麻醉科医生在B超引导下行平卧位右侧颈内静脉穿刺，过程顺利；术后入产房监护室后尿量70ml，产科考虑心衰，予以呋塞米10mg静推，去甲肾上腺素0.04mg/（kg·h）泵注，检查血常规、凝血功能、电解质。
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术后处理及转归
13:20
心悸明显好转，无出汗，心电监护示HR次/分，BP/76mmHg，SpO%，RR20次/分，CVP8cmH2O，血常规、凝血功能、电解质无明显异常，BNPpg/ml。
16:14
产妇HR波动在次/分上下，产妇大汗淋漓，气促、呼吸困难、诉恶心，给予呋塞米10mg静推两次，去甲肾上腺素调至0.12mg/（kg?h）泵注，产妇病情无好转，转入外科重症监护病房（SICU）。
17:10
转入SICU，床旁胸片示气胸。听诊右肺无呼吸音，诊断为右侧气胸。处理：胸外科会诊，行右侧胸腔闭式引流，西地那非25mg口服。
20:00
产妇无明显胸闷、心悸等不适主诉。
术后胸部CT检查所见：胸廓两侧对称，气管居中，纵膈无移位。两肺纹理增多，右侧胸腔可见透亮无肺纹理区，引流管留置。两肺可见斑片状影，边界模糊。两肺门影未见明显增大，两侧胸膜未见异常。右侧胸腔积液，纵膈内未见明显肿大淋巴结。心影增大。肺动脉增粗明显。扫及右侧膈下游离气体。
检查结论：右侧少量液气胸引流中；两肺散在炎症，请治疗后随访复查，心影增大；肺动脉增粗，提示肺动脉高压，请结合临床；扫及右侧膈下游离气体，请结合临床手术史。
术后转归：术后第二天转入病房，术后第六天拔除胸腔闭式引流管，术后第八天，产妇出院。
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深入思考
问题1
?
该产妇术前需要进行哪些术前准备？应当选择何种麻醉方式？术中需要放置肺动脉漂浮导管吗？
赵丽云教授：该产妇是中度肺动脉高压房缺患者，我院术前会采用抗肺动脉高压治疗，如口服西地那非、给予利尿药等；麻醉方式优先选择硬膜外麻醉；中度肺动脉高压患者术前超声估测的肺动脉压不一定完全准确，可以考虑放置肺动脉漂浮导管进一步确定肺高压的程度，这对麻醉选择、血管活性药的应用及围术期治疗有一定的帮助。但注意对于有传导阻滞的患者，尤其合并左束支传导阻滞者为禁忌，本例产妇合并完全性右束支传导阻滞，慎重起见，术前尽可能减少刺激。陈新忠教授：主要
