冠心病、糖尿病患者降脂治疗更要小心各类药物联用。
近年来，我国血脂异常患者数量日趋上升，合并冠心病、糖尿病等多种疾病的患者管理也迎来巨大挑战。为更好地解决相关临床诊疗难题，“医学界”联合诺华制药发起“糖脂狙击队——血脂异常临床诊疗思维提升项目”，并于10月24日召开项目启动会。
大会由医院李广平教授担任主席，医院于梅教授、医院陈雨教授两位专家分别从冠心病、糖尿病两类患者角度出发，深入探讨相关的血脂异常规范化诊治与管理。
SCAD降脂管理，需注意药物相互作用
根据年第六次人口普查数据，年中国大陆≥15岁居民中，冠心病患病人数约为.6万人。其中85%为稳定性冠心病（SCAD）患者[1]。
于梅教授指出，SCAD是冠心病发展的阶段之一，并不代表着疾病的稳定状态，需要进行以药物治疗为主的长期综合管理，否则可能转化为急性冠脉综合征（ACS）。而SCAD药物治疗的基础是合理搭配缓解症状、改善缺血的药物以及改善预后的药物，以达到优化的药物治疗效果。其中，降脂药物作为改善预后药物之一，对SCAD患者的管理有着重要影响。
医院于梅教授
曾有一项纳入名参与者的荟萃分析[2]对比了阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀对患有或有心血管疾病风险的参与者的影响，结果发现他汀可有效降低全因死亡，尤其是氟伐他汀。
他汀可有效降低全因死亡
值得注意的是，SCAD患者常需多种药物联用，而服用4种或以上药物，药物相互作用发生率大于50%[3]。药物间相互作用可导致严重不良反应，甚至停药，严重影响了药物的依从性和效果。一项回顾性横截面研究[4]在评估住院患者的药物相互作用的影响后，发现药物相互作用会显著增加死亡率，延长住院时间。
药物相互作用增加死亡率，延长住院时间
为何药物之间会出现相互作用？于梅教授表示，这主要与CYP酶抑制有关。
因为绝大多数SCAD药物在肠道或肝脏中都需要经细胞色素P（CYP）代谢，且主要经CYP3A4代谢。当多种药物在体内“争抢”代谢酶，导致酶被抑制或被诱导，便容易引发代谢性药物间的相互作用[5]。这其中也包括他汀类药物。
有调查显示，65%他汀相关的药物相互作用归咎于与CYP3A4抑制剂合用，且超过一半的他汀类药物不良反应与药物间相互作用有关[6-7]。因此SCAD患者选择他汀类药物时，可考虑氟伐他汀，其主要经CYP2C9途径代谢，不受转运蛋白影响，与其他他汀相比，药物相互作用更少，不良反应自然也更少。
曾有一项纳入72项随机对照研究、共包含例患者的荟萃分析[8]提示，在阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等常用他汀中，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当。另有研究[9]对常用他汀的不良反应风险也进行了分析，发现氟伐他汀不良事件发生风险最小。
可见氟伐他汀与其他SCAD药物联用，可以尽可能减少药物间相互作用导致的不良反应，是血脂异常合并冠心病患者的优选药物。
血脂异常和糖尿病通常是“孪生子”，
两者治疗密不可分
年国际糖尿病联盟（IDF）全球糖尿病概览数据显示，我国糖尿病患者人数已高达1.亿，位居全球首位。而糖尿病合并血脂异常，可进一步增加患者大血管和微血管并发症的风险。
陈雨教授介绍到，横断面多中心观察性研究（CCMR-3B研究）[10]对全国家医院的例中国2型糖尿病（T2DM）门诊患者进行调查，旨在评估T2DM患者3B（血糖、血压、血脂）控制现状。其结果显示：糖尿病患者合并心血管危险因素越多，并发症的风险越高，且在合并高血压和血脂异常的T2DM患者中，有心血管疾病史率是单一T2DM患者的6倍（27.6％比4.1％，P0.）。
医院陈雨教授
调查还发现，42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗，而四项指标均达标的患者比例仅为12%。该研究真实反映了我国糖尿病合并血脂异常患者的现状。
此外，UKPDS研究[11]进一步显示，糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病风险正相关。3.89mmol/L＞LDL-C＞3.02mmol/L可增加冠脉疾病风险41%，LDL-C≥3.89mmol/L增加冠脉疾病风险%。这也提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
针对单一糖尿病患者，临床早已有“应对之策”。
VERIFY研究[12]评估了早期二甲双胍联合维格列汀（二维联合）对比二甲双胍单药起始阶梯治疗对于新诊断的T2DM患者血糖控制的长期影响。其结果显示，与二甲双胍单药治疗相比，维格列汀（50mg，BID）与二甲双胍（mg，BID）早期联合可显著减少起始治疗失败相对风险49%（P0.0）。亚组分析显示，对于亚洲人群，早期联合治疗相对于二甲双胍单药治疗可以减少起始治疗失败相对风险55%。
那么合并血脂异常的糖尿病患者又该如何管理呢？
陈雨教授指出，全面评估ASCVD风险是T2DM患者进行血脂管理的前提。在确诊T2DM后,应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，制定相应的血脂管理目标和治疗措施。若T2DM合并血脂异常患者进行生活干预后仍无法达标，则建议启用药物治疗，且优选他汀类药物。
由于国际大规模研究——HPS2-THRIVE[13]结果表明：使用辛伐他汀40mg剂量，74%中国患者的平均LDL-C降至1.51mmol/L（58mg/dL），而仅1/3欧洲患者的平均LDL-C降至1.74mmol/L（68mg/dL），因此大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（修订版）》[15]另建议，经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）仍不达标者，特别是甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物。
一项Meta分析[16]结果显示，与单用他汀类药物治疗组相比，联合治疗组患者的LDL-C、TG和总胆固醇显著降低，HDL-C显著升高；此外，联合治疗组尽管肝酶升高发生率有所升高，但因肝功能异常停药的患者比例并未增加，且肌酸激酶（CK）升高、因肌病停药发生率在联合治疗组和单药组间无统计学差异，说明他汀与非诺贝特联用耐受性良好。
然而近年来，有研究显示他汀可能会引起血糖异常，这同样引发了临床对此的思考：糖尿病降脂治疗中，如何平衡他汀的获益和风险？其实这取决于他汀的选择。
一项纳入例服用他汀类药物、≥66岁、无糖尿病的患者的Meta分析[17]就显示，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则无显著性差异。另有一项纳入了名非糖尿病患者的全国健康筛查队列研究[18]还表明，与其他他汀比较，氟伐他汀不增加空腹血糖。
队列研究显示，氟伐他汀不增加空腹血糖
此外，由于许多口服降糖药均可显著抑制OATP1B1，在与其他OATP2B1底物的药物（如辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）或等同时服用时可能发生药物相互作，而氟伐他汀是非OATP1B1底物药物，与常用降糖药物相互作用较少。
以上诸多优势令氟伐他汀逐渐得到临床的广泛认可。一项回顾性研究显示[19-20]，氟伐他汀缓释片80mg降低LDL-C达35%-36%，降幅超过我国糖尿病患者达标所需平均降幅。相信未来，氟伐他汀会为糖尿病合并血脂异常的患者带来更多福音。
讨论环节
大会主席：医院李广平教授
在两位教授在结束分享之后，在大会主席李广平教授，以及医院徐延敏教授、天津医医院汪玮琳教授、中国人民解放*联勤保障部队天津康复疗养中心丁胜华教授3位讨论组长的引领下，其他与会专家也各抒己见，纷纷表达了自己的独到见解。
3位会议组长：医院徐延敏教授（左）
中国人民解放*联勤保障部队天津康复疗养中心丁胜华教授（中）
天津医医院汪玮琳教授（右）
在场专家均肯定了《稳定性冠心病诊断与治疗指南（）》对SCAD三种临床情况的定义，并认为针对这类血脂异常人群，使用中等强度的他汀即可有效降低LDL-C。而糖尿病与血脂异常更如同“孪生子”，降糖的同时又要注重降脂，因此更要注重他汀的选择。
有专家强调道，氟伐他汀缓释片能够有效降低LDL-C，且由于与其他药物的相互作用少、血药浓度低，安全性更高，可作为SCAD患者和糖尿病患者降脂治疗的优选药物。
但也有专家指出，降脂治疗不仅要
