肾性贫血治疗中的铁管理 [复制链接]

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绘图：杨希

作者：曾晓荣

铁是合成Hb的基本原料流行病学及临床试验结果证实，CKD贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏；铁缺乏是导致促红细胞生成素（ESAs）治疗反应低下的主要原因。01透析者缺铁的原因血液透析过程中长期少量失血，包括残留在透析器纤维及膜上；反复采集标本；凝血功能异常导致的异常消化道出血、月经量增多。食欲减退，胃肠道酸化功能减弱、应用磷结合剂等引起铁吸收减少。促红素的使用使铁储备急剧减少。上述原因导致透析患者每年铁丢失总量达-mg。02铁蛋白及转铁蛋白的目标水平临床上常用血清铁蛋白（SF）作为铁储存状态指标，转铁蛋白饱和度（TSAT）作为铁利用状态指标。需要注意的是，SF及TSAT的特异性均比较差，其检验结果受炎症、营养不良等多种因素影响，因此对其检验结果一定要正确判读，必要时辅以血清高敏C反应蛋白（hsCRP）及营养不良指标检验来综合判断。《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（修订版）》建议HD?CKD患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且μg/L＜血清铁蛋白＜μg/L。但有文献显示排除炎症的状态后，铁蛋白水平与透析患者死亡率相关性成U形曲线，高（＞ng/mL）或过低（＜50ng/mL）均可预测透析患者的死亡及心血管事件再入院率风险，而在炎症状态下则不显示这种关联性。过低的铁蛋白与其相关性可能更多来自与非心血管事件，而是诸如消化道疾病导致的慢性出血导致的铁缺乏，同时，铁缺乏即使在正常人群也可能是有危险的。铁蛋白过高则预示着过量的铁将沉积在肝、脾和心脏。会促进内皮功能、心血管疾病和免疫功能障碍，将导致CKD患者过早的死亡和终末期肾病患者进入维持性透析阶段。同时也是引起细胞内和血液中病原菌的感染的原因之一。除外炎症因素，静脉输注过量铁剂及促红素用量不足均会导致铁蛋白的升高。0年发现的铁调素（hepcidin）是控制人体铁含量和代谢的一种肽。通过降解转铁蛋白来调节人体铁代谢，铁转运蛋白参与细胞铁的外排和肠道铁的吸收。当铁调素降解铁转运蛋白时，它会导致铁从细胞中停止流出到血液中，从而减少铁的使用。过量的铁调素会导致铁的效率下降，导致铁缺乏。SF和hepcidin之间有很强的正相关性，铁蛋白是铁调素水平的重要预测指标。在没有明显的炎症的情况下，MHD患者的血清铁调素水平仅与铁蛋白水平相关。一项使用同位素对HD患者肠道铁吸收的研究报告，在SF30ng/mL时观察到铁吸收程度的20％或更多。然而，在同一项研究中，在SF达到96ng/mL时，铁的吸收降低至2.52％。当SFng/mL时，铁的使用效率会降低。提示SFng/mL可能是防止氧化应激影响贫血的更合适水平。这也与前文提到的高的铁蛋白水平（SFng/ml）相符。这些研究结果对传统铁蛋白目标水平提出了挑战，需要后期更大量的临床研究验证。03静脉铁剂的使用年版静脉铁剂应用我国专家共识指出，由于CKD患者口服铁吸收障碍、钙盐和抗酸剂的使用、失血、ESAs的协同作用，以医院就诊且已建立了静脉通路，因此静脉补铁是透析和非透析CKD贫血患者的标准治疗。（1）初始治疗阶段：一个疗程的蔗糖铁或右旋糖酐铁的剂量常为mg（如mg/次，每周3次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可以再重复治疗一个疗程。（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态、对铁剂的反应、血红蛋白水平、ESAs用量、对ESAs的反应及近期并发症等情况调整，每周平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为50mg。美国K/DOQI指南提出，针对肾性贫血患者采取静脉补铁的方式治疗，不但增强了铁利用度，而且患者胃肠道反应小;既克服了网状内皮系统对铁的释放障碍，又提升了铁在患者体内的储存总量。但是，铁剂的静脉使用同时增加了过敏、感染及氧化应激的可能。目前，数个精心设计的临床研究发现，持续、小剂量静脉输注铁剂（如蔗糖铁20mg，每次透析后）既可以保持红细胞生成活性及功能性铁水平，又不造成铁超负荷或者降低铁储备。04其他影响铁的药物有研究发现通过透析液缓慢输注12μg/ml的可溶性的焦磷酸铁足以有效维持多数血液透析患者的铁平衡，以此减少静脉铁剂的使用量。近年来，针对铁调素的铁调素拮抗剂在治疗铁调素过多的铁限制性贫血中将非常有用。Nemeth在其研究中提到慢性肾病性贫血可使用铁调素拮抗剂治疗。铁调素拮抗剂的使用可降低铁调素，增加铁的吸收和利用，推测其可以减少铁剂用量，进而减少ESRD患者的微炎症状态，然而对于铁调素靶向治疗的价值和危险性尚需进一步评价，期待未来有临床使用可能。体内调控过程中，低氧诱导转录因子(HIF)是机体内一种联系铁稳态和调节铁调素的必要物质，在机体缺氧的条件下通过下调铁调素的分泌和上调促红细胞生成素、膜铁转运蛋白，动员机体内铁来生成红细胞。目前临床上口服制剂罗沙司他可以增加HIF的活性，抑制铁调素的表达，增加膜铁转运蛋白的水平，增加血清铁的利用，这些都将提高EPO的表达进而增加红细胞的生成。肾性贫血治疗中铁管理重要且繁琐，平衡铁蛋白及转铁蛋白水平，个体化精细化管理才是治疗的重中之重。文章对您有用，请右小角点个在看好吗?参考文献：

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（修订版）

ClinExpNephrol()21:–

PMIDOI:10./-.

JCentSouthUniv(MedSci),37(8)DOI:10./j.issn.-..08.

RENALFAILURE,VOL.38,NO.7,–

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