稳定性缺血性心脏病患者,适合CTOPC [复制链接]

目前，约有万美国人患有冠状动脉疾病，而且冠状动脉疾病是导致死亡的最常见原因之一。约20％患者为冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）。CTO病变通常为缺血性，研究表明，尽管有侧支循环，但只有不到10％患者的冠脉血流储备正常。CTO与特定患者的不良心血管结局和死亡相关。尽管CTO病变血管支配区域存在心肌缺血或存活的症状和客观证据，但这类患者的血运重建率仍然很低。

本篇文章将简要回顾目前技术的进展，与成功CTO经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有关的心血管结局，并讨论目前的指南以及CTO-PCI在稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者中的适用标准。

目前的进展

一直以来，CTO-PCI的尝试率都很低，而且各中心间的差异很大。事实上，CTO是转诊至冠状动脉旁路移植（CABG）最常见的原因之一。那些不适宜手术或不愿手术的患者，通常也不会经皮血运重建，而只能药物治疗。SYNTAX研究结果显示，CTO是不完全血运重建的最常见原因。CTO-PCI率低是因为过去的成功率低，而且出现并发症的可能性增加。但是，在过去的十年中，CTO-PCI技术显著改进，并且先进的技术和技能广泛传播。

技术改进包括开发专用的CTO导丝，比如柔软尖端导丝和穿刺导丝。提高CTO-PCI成功率的最重要的措施是杂交策略，其基于四个解剖因素来制定手术方案：①近端纤维帽模糊；②闭塞远端血管的大小和特征；③介入侧支；④闭塞段长度。

CTO-PCI杂交策略结合了所有可用的开通方法（正向导丝开通、正向内膜下回真腔和逆向导丝开通），以便让手术的效率、有效性和安全性达到最佳。杂交策略应遵循以下三个原则：①有相应的临床指征，才可尝试CTO-PCI；②病变特点决定初始的手术方法；③提供“退出失败模式（exitfailuremode）”，以便缩短时间，提高手术效率。

杂交策略和三个原则极大提高了CTO-PCI的成功率、手术效率和安全性。OPENCTO研究是迄今为止最先进的CTO-PCI注册研究，展现了CTO-PCI的趋势，研究结果显示，操作成功率为86％（中心实验室认可），主要不良心脑血管事件（MACCE）风险为7％，死亡风险为0.9％。

心血管结局

成功CTO-PCI与心血管获益相关，包括左心室射血分数（LVEF）改善、节段室壁运动改善以及心律失常次数减少。而且，成功CTO-PCI后的生活质量也会改善，包括心绞痛、心竭症状、体力活动和整体治疗满意度等。更重要的是，在注册研究和荟萃分析中，成功CTO-PCI与全因死亡率降低有关。Goa等人发表了一项荟萃分析，比较了例接受成功CTO-PCI的患者与例接受失败CTO-PCI的患者。他们发现，使用药物洗脱支架成功CTO-PCI与长期死亡率较低、心肌梗死风险较低以及MACCE风险较低有关。同样，CTO-PCI完全血运重建，与长期死亡率较低、心肌梗死发生率较低以及再次血运重建率较低有关，与最初的血运重建策略无关。SYNTAX研究4年结局的事后分析显示，CTO是PCI术后不完全血运重建的最强预测因素，不完全血运重建与较高的不良事件率有关，包括死亡率增加。

迄今为止，有3项随机对照试验评估了CTO-PCI结局。EXPLORE试验纳入了例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，这些患者的非罪犯血管存在CTO。将患者随机分配至CTO-PCI组与药物治疗组。研究人员发现CTO-PCI是可行和安全的，但未显示LVEF或左心室舒张末期容积的整体获益。有趣的是，接受左前降支CTO-PCI患者的LVEF改善（47.2％vs.40.4％，P=0.02）。DECISION-CTO试验由于患者入选进度缓慢而提前终止，研究人员将名患者随机分配至最佳药物治疗+CTO-PCI组，名患者分配至单独最佳药物治疗组。3年死亡率的主要终点无显著差异，次要终点也无显著差异，包括再次血运重建、5年死亡率和生活质量。除了提前终止之外，DECISION-CTO试验的设计也存在局限，包括缺乏对非CTO病变血运重建后症状的评估，以及对CTO病变血管供应区域心肌缺血和存活的评估。有趣的是，按照方案和治疗的分析显示，CTO-PCI比最佳药物治疗的结局更好。该试验尚未得到同行评审和公布。最后，EURO-CTO试验也是由于患者入选进展缓慢而中止，研究人员将例CTO患者按2:1随机分配至最佳药物治疗+CTO-PCI组或单独最佳药物治疗组。研究人员发现，与最佳药物治疗相比，接受CTO-PCI的患者的心绞痛发作频率显著改善（p=0.），加拿大心血管学会心绞痛分级改善（p0.）。12个月时，两组的MACCE率相似。

CTO-PCI的三项随机试验中有两项提前终止，并且没有达到目标纳入患者数量，这表明可能存在显著的选择偏倚。入选患者的症状较少，而且缺血风险较低。

因此，仍然需要临床试验来对比最佳药物治疗+CTO-PCI与单独最佳药物治疗。研究人员在试验过程中面临着很大的困难，包括随机对照试验的成本高，对有明显症状患者进行随机分配比较困难，以及CTO-PCI成功率高的中心数量相对较少。

指南推荐

年ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南建议，当术者的经验足够丰富，且患者有临床适应证和解剖合适的患者可以进行CTO-PCI（IIa类推荐，B级证据[LOE]）。

年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，预期可以减轻心肌缺血症状和/或缓解心绞痛的患者，可以考虑CTO-PCI（IIa类，LOEB）。逆向CTO可作为正向途径失败或某些特定患者的首选途径（IIb类，LOEC）。

年ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS稳定性缺血性心脏病（SIHD）冠脉血运重建适用标准，取消了年指南中CTO病变的单独标准。目前，无论病变是否为CTO，均为SIHD血运重建的适应证。冠状动脉病变血运重建的适应证，应基于症状、抗心绞痛药物的使用情况和缺血风险。

总结

随着CTO-PCI的普及，以及心血管获益证据越来越多，指南已经认可了CTO-PCI的适宜性。目前，由于尚缺乏随机对照试验的证据，不推荐常规使用CTO-PCI。经过最佳药物治疗，仍有缺血症状的患者，且有中等或大面积心肌缺血风险，以及有存活心肌的缺血性心肌病患者，可能从CTO-PCI中获益最大。CTO-PCI应由经验丰富且能够处理相关并发症的术者执行。最重要的是，要与患者进行知情讨论，并强调CTO-PCI的风险和获益。

医脉通编译整理自：RaniY.Upadhyay,MirBabarBasir,KhaldoonAlaswad.AppropriatenessofCTO-PCIinPatientsWithSIHD.ACC.Jan30,.